分类: 望闻问切

上一回讲了肥胖与「需要保护」的心理问题，这次再谈一些这方面的思考。

为甚么肥胖会让人感觉「安全一点」？ 

从人类发展的过程来看，在原始人的生活中，人类需要面对自然界中的各种敌人，包括动物、其他不同族群的人们，如何吓退敌人让自己安全？拥有庞大体型的动物，看起来比较有力气，在自然界中比较能够适者生存。

可是庞大的体型不是每一个人也能会拥有，除了透过锻炼可使身体变得壮实外，变得肥胖也是一个方法。因此肥胖能使人有安全感。

即使到了今天，假如一个肥胖的人压在一个瘦骨如柴的人身上，也可有很大的威力！（说明了牛顿力学，力量等于=质量+速度的原理）肥胖的人如果加上了一点霸气，确实比较让人害怕。（典型的「肥仔」印象，让我想起叮当卡通中的「技安」，一个霸道的角色自然会选用肥胖为代表。）

可是，肥胖在今天的社会中，已经不像过去的作用。因为我们不太需要考身体去吓怕敌人，相反，肥胖的人反而让人感觉比较懒惰、无力、爱吃、软弱、不美丽……因此，肥胖不是建立起安全感的好方法。

吃东西能有助提升安全感 

另一方面，假如我们肚子饿的时候，身体就会感觉软弱无力，我们也会失去安全感。这一点在我们去旅行或者郊游远足的时候，特别有体会，因此去旅行的时候准备食物是多么重要。吃饱了之后会感到安全，我们能有气力活动。

因此，吃东西变成了一种获得「安全感」的途径，即使不是真的肚子饿，假如出现了安全感不足的时候，自然会想吃东西以获得饱肚感觉。

所以，不少人在面对压力、悲伤、面对问题的时候，会选择多吃东西，「化悲愤为食量」，不断吃东西可以增加安全感觉。多吃东西，自然会变胖了。

当然，这不是解决问题的方法，治标不治本。让自己增加安全感，才是解决爱吃东西、肥胖的问题。

小孩子的肥胖也是心理原因导致？ 

现在香港的小孩子，越来越肥胖，饮食结构当然是主要的原因。但是我们也不可忽略，小孩子的肥胖也有心理因素。

曾经有朋友告诉我，他身边肥胖的人，都是从小家庭出现问题的：父母离异、与家人关系不好、独居，这些朋友通常感情比较细腻。看孩子肥胖的问题，我们往往要将这种缺乏「安全感」的问题追溯向他家庭的关系中，看看是何种原因导致他的心理需要。往往小孩子何时开始肥胖，就是他家庭出现问题之时。

另一方面，不少父母不懂得照顾孩子。有一位儿科的护士长说，在病房中观察，每当小孩子在「扭计」的时候，家长往往奉上零食以抚慰孩子。其实孩子需要的不是食物，更需要的是父母的关爱、陪伴。可是父母却以为这种方式能「堵塞」孩子的口，那么孩子就不哭了、不闹了。

所以说，孩子的肥胖，其实是由家长造成的。

「心广体胖」又如何解释？ 

首先要指出，中国成语中的「心广体胖」，不是指心广之后就会体胖，而是指心身舒泰，舒适自若的意思，跟发胖没关系。

一般来说，拥有开心愉快宽广的心情，当然不会让人变胖。一个人心情好，没有压力，消化能力好，往往是吃得很多也不会变胖。

可是假如因为开心而吃得开怀、吃得太多，加上懒惰不劳动，变胖是自然正常的了。

其实肥胖的心理因素颇多，中医来说忧思可伤脾，脾虚可致肥胖，其实各脏腑与各种情志也会有关系，安全感是其中一个可能，我们也不可以看到肥胖的人，就说他一定是没安全感呢。

 【李大夫介绍】

经常有人问我：「中医有没有方法减肥？」

由于我不是在美容院驻诊的中医师，实际上面对减肥的病人不多，未能谈上许多实战经验，实在抱歉。在此谈谈一些中医理论上的看法吧！

中医看减肥 

据我了解，假如是属于痴肥的病人，即是真的肥胖得很严重的情况，中药和针灸，确实能够有帮助的。更神奇的，我听过一个医师曾说，有一个病人，针灸前磅重了一下，针灸后再磅，发觉体重就下降了！真是神奇！（值得思考的是，病人没有活动，那些脂肪重量，跑去哪里了？从呼吸带走了？！）甚至我也不太能解释。但是针灸和中药能帮助减肥，这是不容置疑的。

但大家也明白，中医讲求「辨证论治」，简单来说就是每一个人的体质、疾病的成因也不同，需要透过个别的诊察分析，才能得知结果。不能只见「肥胖」就只有一种治疗方法，治疗肯定是因人而异的。

但是，传统中医对于肥胖的观念，肯定比现代人来得宽松。许多现在觉得自己胖的人，其实在中医眼中或许觉得正常。每个人有适当的体格，在一定范围来说，是可以接受的。

营养学的局限 

从现代营养学的概念来说，肥胖的问题简单来说就是一个供求问题，由于「供过于求」，饮食营养太多，但是运动支出太少，日积月累所以就出现肥胖。因此减肥的方法很简单，只要转变成「求大于供」，多做运动，少吃点东西，自然会减肥。

这种观念虽然某程度上算是正确的，多做运动的确能减肥，但是从另一个角度看，我们许多人在日常生活中都有一种体验：有两个朋友，每天吃差不多分量的东西，有差不多的活动量，但是一个人总是吃不胖，一个人却吃一点点也胖了。（尤其是在大工厂工作过的人就更加有体会了。）

这正是中医强调「辨证施治」的优点，由于每一个人的体质情况不一样，所以要谈「如何减肥」的问题，仍需要个别的研究，不能空谈。

肥胖代表「需要保护」 

虽然如何治疗肥胖比较难说，但是从养生上，只要少吃肥甘厚味，少吃东西（定期断食），多劳动，减少忧思等等的方法，确实是恒久不变的道理。这些方面我想大家也耳熟能详。

这里我想分享一个中医以外的观点，前阵子看了一本书《生命的重建》（是内地版书，繁体版叫《创造生命的奇迹》，英文原版是：You can heal your life)，这本书中解释肥胖的原因，是跟心理因素有关。是因为觉得需要被保护，避免受到伤害、轻视、责备，身体就会给你在身体外部形成一层保护，那就是肥胖了，以增加安全感。

换句话说，肥胖的原因是因为感到不安全、紧张、恐惧、过于敏感等，而隐藏在恐惧下面的，可能是愤怒和拒绝宽恕。

所以要解决肥胖的问题，只是节食不一定有用，还是要从心态着手。书中建议要改变思维模式，要感觉自己是被爱所保护，愿意自我成长，对自己的生活负责，愿意宽恕其他人，总之要找回安全感。

我看，这也符合临床常见的现象，我认识的一些「肥仔」，他们一般都比较缺乏自信。而中医认为，有一部分肥胖的人，体质是偏于「脾虚」的，而中医认为「忧思伤脾」，没信心的人往往思虑过多，而思虑过多又会再伤脾，形成一个恶性循环。

我也比较赞同，解决肥胖，不应该只是从饮食、运动入手，改变心态，也是重要的途径。

分享到这里，不知道对您有没有帮助？

PS：《生命的重建》是一本值得推荐的书，当中讲到了每一种疾病的心理成因，值得一看。网上有免费下载可供阅读。

 【李大夫介绍】

【引言】

中医界一般认为「同病异治」是辨证论治的特色，可是由于「病」的含义不清晰，以致「同病异治」的概念变得模糊，失去了实际意义。从另外一角度看，假如同一个病人，找不同的医师看病，却有不同的治疗，可否有这种真正意义上的「同病异治」？

历来中医界把「同病异治」提升到中医的主要特色来看待，究其内涵是甚么？这种说法有何不足？以下先从「病」的含意说起。

1. 「病」的含意：

六版教材《中医基础理论》中指出：「病是有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的过程[1]」，这种说法是参照西医对「病」的定义而提出，可是从中医的角度看，假如「病」是有特定的规律和转归，则应当能够预测每一种病的未来变化，但实际上却并非如此，中医看病最多只能从现阶段的病机来判断下一阶段的病情，却无法准确预测疾病的全过程。况且，即使是在《中医内科学》教材中，也没有一种疾病能够说清整个过程，例如感冒一章，最多可分风寒、风热、暑湿、虚人感冒等类型，但这些是空间上的划分，而非时间上的划分，可见即使一个简单的感冒，也无法脱离具体病人谈其发展规律，更莫说其他疾病。

这种认为「病」是疾病发展的全过程，而「证」则是阶段性的说法，并非中医本身的概念。其实「病」跟「证」、「病证」的意思本是相通[2]，都是指临床表现。「疾」、「病」二字在《说文》中互训，字义上除了是病情轻重的分别外，基本含义相同，是一个泛义的词语，表示人有不舒服，身体不适而已。在《黄帝内经》中的「病形」、「病态」和「病状」，其实也是「证候」之意；《内经》中的病名与证名从未严格分开，某一名称常一身二任[3]。例如咳嗽，可说是病，也可是证，就算《伤寒论》中太阳病也可以说成太阳证，病跟证并非严格区分。

哲学上一句名言说：「人不能两次踏进同一条河。」意思指客观世界千变万化，而时间不断前进，我们不能回到过去，因此每一件事情也不可能相同。以此角度，因为每一个人的体质、所在环境、时间也不同，因此世界上也没有两个相同的病人。平常说两个人都患上同一种疾病，在中医上是指一些相似的临床表现，亦即证候相似，而不可能是疾病的全过程都相同。但如果说「同证」，也是概念不清，证即临床表现，例如「咽痛」是一证，但咽痛还可以细分多种表现形式，例如晚间痛甚、白天较轻，或整天俱痛，或咽养痛轻，或咽肿痛，或咽溃烂等，这些都可算是不同的临床表现，很难说两个人的咽痛完全相同。

如此理解「同病异治」，便变得失去原有的意义。《中基》指「同病异治」即是「同一种疾病当中，由于在疾病发展的不同阶段，病理变化不同，即证不相同，根据辨证论治的原则，治法也就不同¹」，病跟证一样必然是阶段性的，如果按哲学上的严格理解，两个人的病不可能完全相同，既然没有「同病」，「同病异治」理论上是没可能发生。

「同病异治」一词在《黄帝内经》中已经提出，当中的「同病」亦非真正相同。在《素问·病能论篇》中说：「有病颈痈者，或石治之，或鍼灸治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同名异等者也。夫廱气之息者，宜以鍼开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也」，这里说的同病异治，实际上也不是「同病」，岐伯解释是「同名异等」，只是同名而已，病机有所不同，因而选择用不同治疗手段。另外，在《素问·异法方宜论篇》亦讨论过类似问题，说：「医之治病也，一病而治各不同皆愈何也？」这一篇所讨论的，是由于人生活在不同方位的地域，产生不同的体质，因而得不同的疾病，故产生了不同的治疗手段。从原文中说：「东方之域……其病皆为痈疡」；「西方者……其病生于内」；「北方者……藏寒生满病」；「南方者……其病挛痺」；「中央者……其病多痿厥寒热」，可以明确的看到，本篇并非指「一病」，而是因为病不同所以有不同治疗。当然，对于「同病异治」一说，我们应该了解其精神，就是辨证论治不可以单看「病」、「证」等现象，而是要看「病机」的本质。

讨论到这，希望引申讨论一个更有意义的问题：即使是同一个病人，给不同的中医诊治，到最后也会开出不同的方药、不同的治法、更甚至有不同的病机诊断，这在临床上确是可以出现的情况，是甚么一回事？可否说是真正意义上的「同病异治」？

2. 同一个病人，却有不同治疗？

对于这问题，可以从三个层次逐步深入讨论：

2.1.       方药层次

同一个病人，不同医生在具体用药有所不同。这比较容易理解，一般解释，对于同一病机，中药的选择十分多，例如「气滞」，有不少理气药可供选择，不选陈皮可以选木香、还可以有橘皮、香附等等；理气的方也可以选四逆散、柴胡疏肝散、良附丸等等。虽然这些方药仔细分析必然有所区别，但大方向是一致的，临床上经常出现某药不方便时，则用他药取代。

2.2.       治则治法层次

同一个病人，却有不同的治则治法。这也不难理解，因为按照中医理论，治病时有许多治则上的规定，例如《内经》提出「大小便不利治其标」、《伤寒论》中提出先表后里等先后缓急治则。而有些治则是相对没有这么严格规定，例如几种内伤杂病同时出现时，该先治疗哪一个，则视乎病人的意愿、病机的复杂性、医生的习惯等等。至于具体治法，因为中医治法上有许多选择，以补法为举例，可以选择直接补虚脏，或者虚则补其母，补先后天，甚至有隔一、隔二脏补的说法，还有以通为补，以清为补等间接补益方法；治疗手段更是多样化，例如药物剂型的丸散膏丹，其他手段还有针灸、推拿、拔罐、外治等方法，医生可按专长选择可行、方便而合适的方法。

2.3.       病机层次

同一个病人，会否有不同的病机诊断？这是最受争议的一环，问题在于对「病机」的理解，以下详细讨论。

3. 为甚么可以「同病异诊」？

按照笔者在《辨证论治的思维过程》[4]一文所述，辨证论治的过程中，病机可细分为三步，分别为：第一步：初步病机。医者对疾病本质的模糊印象，是对病机的初步假设；第二步：临床病机。医者仔细辨别证侯，发现病人身上的多种个别病机，可称为「多病机共存」的机体；第三步：核心病机。在各种临床病机之中，找出与主诉最为密切关系的病机，判断各种病机的标本先后缓急。

「同一个病人，可否有不同的病机诊断？」就此问题，中医界多不敢面对，如果回答「可以」的话，好像表示中医的诊断并无标准可循。其实，一般「病机」的说法较为笼统，从以上三个层面去理解，则能回答此一问题。

初步病机并非最后诊断，而只是诊断的开始。因为一个人可以同时存在多种病机，例如一个人素体脾阳不足，最近多了肝气郁结，还得了外感风寒，病机就相对复杂，多病机共存在老人身上更加常见，因此，能否将所有临床病机都找出，要视乎医生的水平。事实上，找出临床病机的目的是为了找到核心病机，有时不需要找到所有临床病机才可以到下一步，只要资料足以诊断核心病机即可。

临床诊断的关键是找寻核心病机，理论上一个疾病该最少有一个核心病机，但有时候解决核心病机时，我们必须同时兼顾其他相关临床病机。就像素体阳虚的人，如果得了表证，在《伤寒论》中认为不可单纯发汗，视乎阳虚的不同程度，考虑兼顾温阳解表，甚至单纯治里。兼顾各种病机，有时候并不严谨，医者可视乎病情的缓急，考虑兼顾临床病机的多少，也因此说，除了核心病机诊断应该相同外，其他兼顾病机，可以有所差别。

以上讨论指出临床病机的先后缓急判断可以有所不同，若再进深一步讨论，为甚么临床上可以出现同一个病人，不同医生可以有完全不同的「核心病机」诊断？这是在学习「各家学说」的中经常遇到的问题，历代医家在面对相类似的疾病上，可以有各种不同的病机解释，这让初学中医者造成学习上的困难，该怎么理解这种情况？

4. 各家学说造成「同病异治」？

古代大医家的学说能够流传下来，反映他们的方法具有临床疗效，才受后世推崇，因此在讨论之前，可假设他们误诊机会较低。按照前文所述，没有两个人的病是一样的，历代医家也不可能医治同一个病人，因此难以等同的去比较。

从大体上看，在历代医家治疗相类似的疾病时，可以存在很大差别，例如李东垣治疗脾胃气虚发热证，这种发热如果从张从正、刘元素的角度，可会认为是邪气是主要致病因素，需清热攻邪；朱丹溪在治疗虚损病时特别重视阴气，认为「阳有余阴不足」，而张介宾则更重视阳气，认为「阳常不足，阴本无余」；而即使现在的临床上，也有扶阳派医家主张以阳气为本，即使是阴虚之证，按「阳主阴从」也认为阳虚为根本。造成这些种种差异，是甚么原因？

如前所论，可以从核心病机的角度去分析。因为各医家对于中医理论诠释不一致，在临床病机中判断核心病机时，有所侧重自己的学术观点，造成不同的选择。还有问题是，核心病机可否不只一个？可否同时存在两个以上的核心病机？即是解决其中一方面的病机，另一核心病机会则迎刃而解？例如一个「阴阳两虚」的虚劳病人，阳虚和阴虚均是其核心病机，或许最好的治则是阴阳并补，但如果只治疗其中一方面，单纯补阳或者单纯滋阴，会否都能痊愈？很难排除这种可能，不然的话，则难以解释为甚么历代医家可以发展出这么多的学说。

应该指出，中医的理论主体没有因为各家不同而改变，核心病机的诊断仍然是不变的。但是因为治则治法有「殊途同归」的可能，就算用不同治则，也可能达到最后治愈的目的。正因如此，医家们则容易「以效测证」，按照自己的经验而揣测病人的病机，更化身成自己的学术观点。例如上述阴阳两虚的例子，如果某医家尝试以温阳的方法来治疗，其实中医理论也认为阴阳可互生，能够获效并不奇怪，但该医家可能因为获效，而推论出这病人只有「阳虚」的结论，更甚可发展出「纯阳学派」，认为一切虚损病都只是阳虚，实际上这只是反映了中医理论的一个侧面。

5. 进深讨论

5.1.       为甚么治则治法可有「殊途同归」的可能？

从系统论的角度则比较容易理解。人是一有机整体，五脏系统互有关连，不能割裂，即使影响五脏中任何一个子系统，也会对其他子系统造成影响。现代临床上有种情况：某医家特别喜用柴胡剂，病人中十居其七也用小柴胡汤，不论当中有没有误诊，却也时有疗效，为甚么会这样？首先人的系统是有机的，具有自我修复能力，生病时即使不治疗亦有自愈之机，再者，系统各部份互有关联，即使没有对准特定系统作调整，而只给整个系统作一个随意的「震荡」，或许足以让其他子系统也达到自我修复，间接治好疾病。

当然，不是说中医不需要辨证论治，乱开方药也能治病，如此则没有中医理论的必要。这种「震荡」的方法是随机性的、经验性的，不需理论，而中医经典记载的治法，则是直接找到问题的根源作出调整。「殊途」虽然可以「同归」，也可能治好病，但没有找到核心病机的随机治法，则不一定能治愈疾病，疗效有所差别，这就像走不同的路到达目的地一样，路程自然有所不同，假若能抓准核心病机，自然是最快的捷径。

5.2.       中医诊断存在诸多变化，是否反映中医「不可重复」？

从具体病人上看，没有两个病人能有相同的病，因为客观实在的世界是复杂的、多因素的，因此完全没有重复的可能。而西医上的「可重复」，则是因为西医研究排除一切其他因素，单独研究两件事物的关系，这样虽然能够重复，但却把客观世界简单化，排除了众多因素后，世界也变得不真实。「可重复」不应该是科学的唯一标准，「不可重复」正反映着中医整体性的特点，亦是中医的优势。

不过，虽然「病」不能重复，但是中医理论却可以。中医经典和历代医家所奠定的理论，如能通过实践检验，后世可以学习而使之再现，医者的临床思维，假若是按照中医经典理论严格思考，当然是可以重复的。

6. 结语

「同病异治」的说法本身含义不清晰，本文试提出「同一个病人却有不同治疗」，这种真正意义上的「同病异治」，实际上是对于病机诊断的不同理解，因而造成后世的各家学说。深入思考「同病异治」发生的原因，对于中医诊治思维有更深刻的认识。

【参考文献】

[1]吴敦序. 中医基础理论[M]. 上海科学技术出版社，1995:7.

[2]符友丰. 证候着论训诂一瞥[J]. 医学与哲学，1993，14（5）:19-21.

[3]王洪图. 内经选读[M]. 上海：上海科学技术出版社，2000:8.

[4]李宇铭. 辨证论治的思维过程[J]. 时珍国医过药，2008,19（10）:2550~2551.

李宇铭.〈真正意义上的同病异治〉.《杏林新绿》第12期, 香港浸会大学中医药学会, 页23-27, 2011.

 【李大夫介绍】

有次去杭州参加一个学术会议，出发前收拾行李时，友人发来一个「旅行物品清单」，提醒以免遗漏。想起来小时候去露营宿营，之前都总得要打印一张物资清单，「照单抓药」般收拾东西，后来去旅行次数多了，基本上不用再看这些清单，都懂得要带什么了。

去旅行要带什么东西？对于没有去过旅行的人来说，当然需要一张清单帮助，但假如去过好几次旅行了，就不用看着单子都懂得「抓药」了。一方面是因为记住了，更背后的原因，是因为已经明白有什么东西是必须要带的，为甚么要带这些东西？什么时候用的？东西该放在甚么地方？甚么东西可以在当地买？……就是说，明白了「旅行物品清单」是为甚么这样设计的。

这一件小事，让我联想到中医看病的「分型论治」。分型论治就是现在中医教材所教导的看病方法，例如感冒分四个类型：风热、风寒、暑湿、虚人外感等，每一种病都分几个类型。中医界常常疚病分型论治有太多问题，把中医简单化、经验化，难道中医看感冒就这么简单嘛？

我觉得，也不用批评他们太多，确实这些教材都是老中医用他们的体会而写成，问题有时候不在于「教材」，而在于「如何理解教材」。

就好像有些人去旅行之前，完全相信「清单」上所列的东西，结果却带漏或带多了东西。一张清单是否能够适合每一个人？适合每一个地方？适合每一个时间？这当然不行了，要视乎具体情况嘛，这个清单一直以来都只是「参考」而已，不是「标准」。更何况，这个世界有千千万万种旅行的物品清单呢！

要明白为何老中医会写出这种「分型论治」的教材。这就好像一个人去旅行去多了，变成一个「旅游专家」之后，你问他去旅行要带甚么东西？他就会跟你分析，有多少种类的东西要带。假如我们不理解为何要分这几个种类，以后去旅行都是看着单子来执药，这就永远都无法成为一个「旅游专家」了。实际上，当我们去旅行多了，明白到旅行的需要，就懂得自己设计这个清单，以后就不需要别人给你做的分类了。

 【李大夫介绍】

中医教科书上教导中医的看病方法，叫作「分型论治」（或称为「分证论治」、「证型」），就是每一种病会分几个类型，例如感冒分：风寒、风热、暑湿、虚人外感等四类。

「分型论治」之所以在教科书普遍出现，是因为它易学易教，让中医很容易普及。当然这也引申出好多争议，例如感冒只分这么少的几个类型的话，那么中医看病的「千变万化」到哪里去了？生病时候的演变过程如何体现？中医的天人整体观如何分型？这些都不好回答。

为甚么会有分型论治的出现？这需要把整个产生的故事慢慢说出来，可以按前文「老师辨认学生」的比喻进一步说：

假如一个班主任要休假，有另外一个新的老师要来这一班里代课，代课老师问：「班里面的同学有什么特征？」班主任知道，班上每一个同学都不一样，你要我简单说整个班的特征，这没甚么意思；但是假如要我将全部同学的特征都讲一遍，那样也没甚么可能，那么班主任就采取了一种折衷方法，将班上的同学分成几大类：活跃型、文静型、懒惰型、积极性……跟代课老师分析每一个类同学要怎么相处。

那么，班上的同学究竟可否这样分类的呢？简单来说可以，严格来说不可以。从粗略而言，分类确实能够帮助我们执简驭繁，但是班里面的人其实个个不同，你说一个人可否同时是文静又活跃而又有一些懒惰的？就是因为没有一种分类是「完美」的，于是就引申各种各样的分类角度，去将人去分类，但假若最仔细的分类，应该就是以个人为单位了，每一个人都是不一样，其实就等于没有分类吧。

有了前两节「抓主证」与「学病历」的理解之后，理解「分型论治」的问题变得易如反掌。

就像前文说的，当一个老师熟悉了自己的学生之后，他辨认同学的时候本身就不是依靠「特征」，而是他已经知道这个人的全部。高明的中医也是一样，假若他已经熟悉「医道」、「人道」，他看到了人的整体，他一眼就看出疾病的成因，他并不是依靠甚么「分型」的。但是，当你逼着要问他：「你是怎么看出来的？」假若他每一次都跟你讲：「这是不可说的。」或者说：「这太复杂了，难以用文字去形容！」那么作为学生的听上去，就会越来越觉得这没法学，甚至怀疑这医生是否有问题。

于是，为了让中医能够传承下去，「得道」的中医也就开始想，还是应该把自己看到的东西，简要的总结出来吧！就好像「抓主证」一样，让初学者先有一些东西可入门，于是对于每一种病，尝试总结有多少种分类。高明的中医也知道，当他一这样总结出来，它就不是事实的全部了，可是你要每一个初学者都「顿悟」不太可能，还是先给他们一些法门慢慢「修行」吧。

从这个角度来看，「分型论治」本身不是错，就好像张仲景的《金匮要略》中，也好像是「分型」的一样将每个病以下分多少种方药可治，是对于图画的「主要特征」的「描述」。与「抓主证」的问题一样，初学者往往误以为「分型论治」就是「中医的看病方法」，其实这只是让你有一些门径可走，若在熟悉了中医「见病知源」的看病方法之后，中医水准到了另一个层次，「一眼就看出人的全部」的时候，那个时候就知道这一个世界其实不需要「主证」、「分型」，这些都只不过是人为的分类而已。

这就是学中医之所以强调「可意会而不可言传」的原因。就好像说香港有一座山叫「凤凰山」，你问我这一座山是怎么样子的？无论我如何用文字去给你形容，也是比不上你亲身去踏足它、观察它。假如你问「岐黄之道」究竟是怎样的？答案也是一样的吧。

 【李大夫介绍】

不少中医强调，学习中医必须要「看病案」，认为从病案中学习是提升临床水准的重要方法。对于这种观点，也是有不少争议的。就好像上文「抓主证」的对与错一文中所说，由于病案所记录的东西，基本上可以说是「主证」，所以就存在相同的问题。

或许有人认为，只要在病案中写详细一点，不像古人写病案这么精炼，那就可以了吧？要回答这个问题，我想可以用绘画的比喻理解。

就好像一幅「蒙罗丽莎的微笑」，你可以用文字给她形容，是一个贵妇人，棕黑色的长发，眼神幽怨，嘴角微微向上翘起，右手搭著左手……尽管你写上上万字去描述，假若你跟一个没有看过「蒙罗丽莎的微笑」的人，去用上述文字描述无数次这一幅画之后，他能够在脑海里面生成这一幅图画吗？必然是不可能的。莫说是这一幅画，即使是简单的一些线条图形，都不可以转化成文字的，图画与文字还是两种不同的媒介。

就如中医看病，望诊就好像看病人的脸当做成一幅画，病人整个脸部的气色，当我们用文字去说出来，例如说，当我们说这个人脸色偏黑，可是「黑」这一个概念也包括了好多不同程度的黑，几个医师听到则形容之后，甲医师与乙医师和丙医师，他们各自在脑子里面所想到的黑色，都不一样。

简单一点的说，中医在写完病历之后，病人的「整体」能否透过你的文字而「再现」出来？从前述「抓主证」与「图画与文字」的比喻来看，我们知道用文字来形容图画，其实只能够描述「主要特征」，因此图画的整体就无法呈现出来了。

所以，《道德经》所以说：「道可道，非常道」，禅宗之所以强调：「不可说」，就是指当我们用语言文字去尝试解释「道」，必然不是道的全部，所以一说出来就错了。

那么，究竟从「病案」里面是否能够学好中医？我想大家都有了多一个角度去思考了。

【李大夫介绍】

运用经方的方法，近年来不少医家提倡要「抓主证」，这可以理解为每一个药方有相应的一些特定病征，只要你抓住这要点，便可以确定如何用方。这一种思想，与「辨方证」有相似之处，但是「抓主证」的提法更着重每一首经方、甚至是某一些经方药物具有一、两个独特的相应证候，例如见「巅顶头痛」即选用吴茱萸汤、见吐蛔即选用乌梅丸，可以非常方便的直接对应诊断。

对于这种看病方法，中医界有不少争议，一方面这方法能够「火红」起来，就说明它是简单明了，容易学会，所以得到很多初学者的追随；可是另一方面的人认为，这方法太过简单了，忽视了病机，没有得到经方的深意。

对于「抓主证」的对与错，实际上「抓主证」亦必须有病机思想，「抓主证」当理解为「抓主机」，就是从证候看到患者身上的多病机共存情况，却选择抓住重点的部分先行解决，有了「病机」的帮助，才能判断诸多证候之中何者为「主证」。在这里，还想用一个比喻去说明「抓主证」的问题：

假如你是一个老师，刚刚到了一个新的班去讲课，班里面有几十个新面孔，那么你如何去辨别每一个人的样子？

一下子面对这么多人，脑子肯定很乱吧。在这种情况，通常会先留意某些人的「特征」，例如某某同学个子特别高，某人金色头发，谁眼睛很大，他戴眼镜……可是，「特征」往往不是某人的专利，例如个子高的人有好几个，当你认识这些同学越久，你就越能够区分身材高大的几个人中，他们之间有甚么不同。

当老师跟同学相处日久，已经完全熟悉整班同学了，那时你再去问他：你怎么去辨别你班上的同学？虽然老师可能还会跟你形容：甲同学身材高大、皮肤黑亮、戴眼镜、声音低沉……但是，其实老师眼里头认出的这个人，已经不再是依靠甚么「特征」，而是一眼就看出来了，甚至见到他背影也可以认出他来。

实际上，老师是已经能够认出整个同学的面孔、身材、声线、性格……就是人的全部，就算这同学明天换了衣服和发型，他都能辨认出来。从这角度看，老师去辨认同学，他究竟是不是依靠「主要特征」呢？不是了，虽然你要问他某同学怎么辨认时，他可以道出这人的多少特征，但实际上他并非因为这些特征来判断的，而是在它脑海里面已经有了这个人的全部资料，只不过要说出来的时候，它只是抽取某部份内容而已，没有可能用语言去描述整个人的样貌吧。

那么，在运用「经方」时「抓主证」，究竟是对是错？我想大家都已经明白了。

【李大夫介绍】

虽然《难经》对望诊与切诊的论述有所矛盾，假若我们再抽身出来，讨论这个问题，究竟是望诊重要，还是脉诊重要？这从《内经》的角度来理解，望诊多是观察疾病初起的变化，而脉诊多是观察疾病深入五脏的变化（但不是完全绝对）。

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细味《难经》这段话，会发觉《难经》作者心底里面的矛盾，他其实还是认为脉诊相当重要的！

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