分類: 望聞問切

上一回講了肥胖與「需要保護」的心理問題，這次再談一些這方面的思考。

為甚麼肥胖會讓人感覺「安全一點」？ 

從人類發展的過程來看，在原始人的生活中，人類需要面對自然界中的各種敵人，包括動物、其他不同族群的人們，如何嚇退敵人讓自己安全？擁有龐大體型的動物，看起來比較有力氣，在自然界中比較能夠適者生存。

可是龐大的體型不是每一個人也能會擁有，除了透過鍛煉可使身體變得壯實外，變得肥胖也是一個方法。因此肥胖能使人有安全感。

即使到了今天，假如一個肥胖的人壓在一個瘦骨如柴的人身上，也可有很大的威力！（說明瞭牛頓力學，力量等於=質量+速度的原理）肥胖的人如果加上了一點霸氣，確實比較讓人害怕。（典型的「肥仔」印象，讓我想起叮噹卡通中的「技安」，一個霸道的角色自然會選用肥胖為代表。）

可是，肥胖在今天的社會中，已經不像過去的作用。因為我們不太需要考身體去嚇怕敵人，相反，肥胖的人反而讓人感覺比較懶惰、無力、愛吃、軟弱、不美麗……因此，肥胖不是建立起安全感的好方法。

吃東西能有助提升安全感 

另一方面，假如我們肚子餓的時候，身體就會感覺軟弱無力，我們也會失去安全感。這一點在我們去旅行或者郊遊遠足的時候，特別有體會，因此去旅行的時候準備食物是多麼重要。吃飽了之後會感到安全，我們能有氣力活動。

因此，吃東西變成了一種獲得「安全感」的途徑，即使不是真的肚子餓，假如出現了安全感不足的時候，自然會想吃東西以獲得飽肚感覺。

所以，不少人在面對壓力、悲傷、面對問題的時候，會選擇多吃東西，「化悲憤為食量」，不斷吃東西可以增加安全感覺。多吃東西，自然會變胖了。

當然，這不是解決問題的方法，治標不治本。讓自己增加安全感，才是解決愛吃東西、肥胖的問題。

小孩子的肥胖也是心理原因導致？ 

現在香港的小孩子，越來越肥胖，飲食結構當然是主要的原因。但是我們也不可忽略，小孩子的肥胖也有心理因素。

曾經有朋友告訴我，他身邊肥胖的人，都是從小家庭出現問題的：父母離異、與家人關係不好、獨居，這些朋友通常感情比較細膩。看孩子肥胖的問題，我們往往要將這種缺乏「安全感」的問題追溯向他家庭的關係中，看看是何種原因導致他的心理需要。往往小孩子何時開始肥胖，就是他家庭出現問題之時。

另一方面，不少父母不懂得照顧孩子。有一位兒科的護士長說，在病房中觀察，每當小孩子在「扭計」的時候，家長往往奉上零食以撫慰孩子。其實孩子需要的不是食物，更需要的是父母的關愛、陪伴。可是父母卻以為這種方式能「堵塞」孩子的口，那麼孩子就不哭了、不鬧了。

所以說，孩子的肥胖，其實是由家長造成的。

「心廣體胖」又如何解釋？ 

首先要指出，中國成語中的「心廣體胖」，不是指心廣之後就會體胖，而是指心身舒泰，舒適自若的意思，跟發胖沒關係。

一般來說，擁有開心愉快寬廣的心情，當然不會讓人變胖。一個人心情好，沒有壓力，消化能力好，往往是吃得很多也不會變胖。

可是假如因為開心而吃得開懷、吃得太多，加上懶惰不勞動，變胖是自然正常的了。

其實肥胖的心理因素頗多，中醫來說憂思可傷脾，脾虛可致肥胖，其實各臟腑與各種情志也會有關係，安全感是其中一個可能，我們也不可以看到肥胖的人，就說他一定是沒安全感呢。

 【李大夫介紹】

經常有人問我：「中醫有沒有方法減肥？」

由於我不是在美容院駐診的中醫師，實際上面對減肥的病人不多，未能談上許多實戰經驗，實在抱歉。在此談談一些中醫理論上的看法吧！

中醫看減肥 

據我了解，假如是屬於癡肥的病人，即是真的肥胖得很嚴重的情況，中藥和針灸，確實能夠有幫助的。更神奇的，我聽過一個醫師曾說，有一個病人，針灸前磅重了一下，針灸後再磅，發覺體重就下降了！真是神奇！（值得思考的是，病人沒有活動，那些脂肪重量，跑去哪裡了？從呼吸帶走了？！）甚至我也不太能解釋。但是針灸和中藥能幫助減肥，這是不容置疑的。

但大家也明白，中醫講求「辨證論治」，簡單來說就是每一個人的體質、疾病的成因也不同，需要透過個別的診察分析，才能得知結果。不能只見「肥胖」就只有一種治療方法，治療肯定是因人而異的。

但是，傳統中醫對於肥胖的觀念，肯定比現代人來得寬鬆。許多現在覺得自己胖的人，其實在中醫眼中或許覺得正常。每個人有適當的體格，在一定範圍來說，是可以接受的。

營養學的局限 

從現代營養學的概念來說，肥胖的問題簡單來說就是一個供求問題，由於「供過於求」，飲食營養太多，但是運動支出太少，日積月累所以就出現肥胖。因此減肥的方法很簡單，只要轉變成「求大於供」，多做運動，少吃點東西，自然會減肥。

這種觀念雖然某程度上算是正確的，多做運動的確能減肥，但是從另一個角度看，我們許多人在日常生活中都有一種體驗：有兩個朋友，每天吃差不多分量的東西，有差不多的活動量，但是一個人總是吃不胖，一個人卻吃一點點也胖了。（尤其是在大工廠工作過的人就更加有體會了。）

這正是中醫強調「辨證施治」的優點，由於每一個人的體質情況不一樣，所以要談「如何減肥」的問題，仍需要個別的研究，不能空談。

肥胖代表「需要保護」 

雖然如何治療肥胖比較難說，但是從養生上，只要少吃肥甘厚味，少吃東西（定期斷食），多勞動，減少憂思等等的方法，確實是恒久不變的道理。這些方面我想大家也耳熟能詳。

這裡我想分享一個中醫以外的觀點，前陣子看了一本書《生命的重建》（是內地版書，繁體版叫《創造生命的奇跡》，英文原版是：You can heal your life)，這本書中解釋肥胖的原因，是跟心理因素有關。是因為覺得需要被保護，避免受到傷害、輕視、責備，身體就會給你在身體外部形成一層保護，那就是肥胖了，以增加安全感。

換句話說，肥胖的原因是因為感到不安全、緊張、恐懼、過於敏感等，而隱藏在恐懼下面的，可能是憤怒和拒絕寬恕。

所以要解決肥胖的問題，只是節食不一定有用，還是要從心態著手。書中建議要改變思維模式，要感覺自己是被愛所保護，願意自我成長，對自己的生活負責，願意寬恕其他人，總之要找回安全感。

我看，這也符合臨床常見的現象，我認識的一些「肥仔」，他們一般都比較缺乏自信。而中醫認為，有一部分肥胖的人，體質是偏於「脾虛」的，而中醫認為「憂思傷脾」，沒信心的人往往思慮過多，而思慮過多又會再傷脾，形成一個惡性循環。

我也比較贊同，解決肥胖，不應該只是從飲食、運動入手，改變心態，也是重要的途徑。

分享到這裡，不知道對您有沒有幫助？

PS：《生命的重建》是一本值得推薦的書，當中講到了每一種疾病的心理成因，值得一看。網上有免費下載可供閱讀。

 【李大夫介紹】

【引言】

中醫界一般認為「同病異治」是辨證論治的特色，可是由於「病」的含義不清晰，以致「同病異治」的概念變得模糊，失去了實際意義。從另外一角度看，假如同一個病人，找不同的醫師看病，卻有不同的治療，可否有這種真正意義上的「同病異治」？

歷來中醫界把「同病異治」提升到中醫的主要特色來看待，究其內涵是甚麼？這種說法有何不足？以下先從「病」的含意說起。

1. 「病」的含意：

六版教材《中醫基礎理論》中指出：「病是有特定病因、發病形式、病機、發展規律和轉歸的一種完整的過程[1]」，這種說法是參照西醫對「病」的定義而提出，可是從中醫的角度看，假如「病」是有特定的規律和轉歸，則應當能夠預測每一種病的未來變化，但實際上卻並非如此，中醫看病最多只能從現階段的病機來判斷下一階段的病情，卻無法準確預測疾病的全過程。況且，即使是在《中醫內科學》教材中，也沒有一種疾病能夠說清整個過程，例如感冒一章，最多可分風寒、風熱、暑濕、虛人感冒等類型，但這些是空間上的劃分，而非時間上的劃分，可见即使一個簡單的感冒，也無法脫離具體病人談其發展規律，更莫說其他疾病。

這種認為「病」是疾病發展的全過程，而「證」則是階段性的說法，並非中醫本身的概念。其實「病」跟「證」、「病證」的意思本是相通[2]，都是指臨床表現。「疾」、「病」二字在《說文》中互訓，字義上除了是病情輕重的分別外，基本含義相同，是一個泛義的詞語，表示人有不舒服，身體不適而已。在《黃帝內經》中的「病形」、「病態」和「病狀」，其實也是「證候」之意；《內經》中的病名與證名從未嚴格分開，某一名稱常一身二任[3]。例如咳嗽，可說是病，也可是證，就算《傷寒論》中太陽病也可以說成太陽證，病跟證並非嚴格區分。

哲學上一句名言說：「人不能兩次踏進同一條河。」意思指客觀世界千變萬化，而時間不斷前進，我們不能回到過去，因此每一件事情也不可能相同。以此角度，因為每一個人的體質、所在環境、時間也不同，因此世界上也沒有兩個相同的病人。平常說兩個人都患上同一種疾病，在中醫上是指一些相似的臨床表現，亦即證候相似，而不可能是疾病的全過程都相同。但如果說「同證」，也是概念不清，證即臨床表現，例如「咽痛」是一證，但咽痛還可以細分多種表現形式，例如晚間痛甚、白天較輕，或整天俱痛，或咽養痛輕，或咽腫痛，或咽潰爛等，這些都可算是不同的臨床表現，很難說兩個人的咽痛完全相同。

如此理解「同病異治」，便變得失去原有的意義。《中基》指「同病異治」即是「同一種疾病當中，由於在疾病發展的不同階段，病理變化不同，即證不相同，根據辨證論治的原則，治法也就不同¹」，病跟證一樣必然是階段性的，如果按哲學上的嚴格理解，兩個人的病不可能完全相同，既然沒有「同病」，「同病異治」理論上是沒可能發生。

「同病異治」一詞在《黃帝內經》中已經提出，當中的「同病」亦非真正相同。在《素問·病能論篇》中說：「有病頸癰者，或石治之，或鍼灸治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同名異等者也。夫廱氣之息者，宜以鍼開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也」，這裡說的同病異治，實際上也不是「同病」，岐伯解釋是「同名異等」，只是同名而已，病機有所不同，因而選擇用不同治療手段。另外，在《素問·異法方宜論篇》亦討論過類似問題，說：「醫之治病也，一病而治各不同皆愈何也？」這一篇所討論的，是由於人生活在不同方位的地域，產生不同的體質，因而得不同的疾病，故產生了不同的治療手段。從原文中說：「東方之域……其病皆為癰瘍」；「西方者……其病生於內」；「北方者……藏寒生滿病」；「南方者……其病攣痺」；「中央者……其病多痿厥寒熱」，可以明確的看到，本篇並非指「一病」，而是因為病不同所以有不同治療。當然，對於「同病異治」一說，我們應該了解其精神，就是辨證論治不可以單看「病」、「證」等現象，而是要看「病機」的本質。

討論到這，希望引申討論一個更有意義的問題：即使是同一個病人，給不同的中醫診治，到最後也會開出不同的方藥、不同的治法、更甚至有不同的病機診斷，這在臨床上確是可以出現的情況，是甚麼一回事？可否說是真正意義上的「同病異治」？

2. 同一個病人，卻有不同治療？

對於這問題，可以從三個層次逐步深入討論：

2.1.       方藥層次

同一個病人，不同醫生在具體用藥有所不同。這比較容易理解，一般解釋，對於同一病機，中藥的選擇十分多，例如「氣滯」，有不少理氣藥可供選擇，不選陳皮可以選木香、還可以有橘皮、香附等等；理氣的方也可以選四逆散、柴胡疏肝散、良附丸等等。雖然這些方藥仔細分析必然有所區別，但大方向是一致的，臨床上經常出現某藥不方便時，則用他藥取代。

2.2.       治則治法層次

同一個病人，卻有不同的治則治法。這也不難理解，因為按照中醫理論，治病時有許多治則上的規定，例如《內經》提出「大小便不利治其標」、《傷寒論》中提出先表後裏等先後緩急治則。而有些治則是相對沒有這麼嚴格規定，例如幾種內傷雜病同時出現時，該先治療哪一個，則視乎病人的意願、病機的複雜性、醫生的習慣等等。至於具體治法，因為中醫治法上有許多選擇，以補法為舉例，可以選擇直接補虛臟，或者虛則補其母，補先後天，甚至有隔一、隔二臟補的說法，還有以通為補，以清為補等間接補益方法；治療手段更是多樣化，例如藥物劑型的丸散膏丹，其他手段還有針灸、推拿、拔罐、外治等方法，醫生可按專長選擇可行、方便而合適的方法。

2.3.       病機層次

同一個病人，會否有不同的病機診斷？這是最受爭議的一環，問題在於對「病機」的理解，以下詳細討論。

3. 為甚麼可以「同病異診」？

按照筆者在《辨證論治的思維過程》[4]一文所述，辨證論治的過程中，病機可細分為三步，分別爲：第一步：初步病機。醫者對疾病本質的模糊印象，是對病機的初步假設；第二步：臨床病機。醫者仔細辨別證侯，發現病人身上的多種個別病機，可稱為「多病機共存」的機體；第三步：核心病機。在各種臨床病機之中，找出與主訴最為密切關係的病機，判斷各種病機的標本先後緩急。

「同一個病人，可否有不同的病機診斷？」就此問題，中醫界多不敢面對，如果回答「可以」的話，好像表示中醫的診斷並無標準可循。其實，一般「病機」的說法較為籠統，從以上三個層面去理解，則能回答此一問題。

初步病機並非最後診斷，而只是診斷的開始。因為一個人可以同時存在多種病機，例如一個人素體脾陽不足，最近多了肝氣鬱結，還得了外感風寒，病機就相對複雜，多病機共存在老人身上更加常見，因此，能否將所有臨床病機都找出，要視乎醫生的水平。事實上，找出臨床病機的目的是為了找到核心病機，有時不需要找到所有臨床病機才可以到下一步，只要資料足以診斷核心病機即可。

臨床診斷的關鍵是找尋核心病機，理論上一個疾病該最少有一個核心病機，但有時候解決核心病機時，我們必須同時兼顧其他相關臨床病機。就像素體陽虛的人，如果得了表證，在《傷寒論》中認為不可單純發汗，視乎陽虛的不同程度，考慮兼顧溫陽解表，甚至單純治裏。兼顧各種病機，有時候並不嚴謹，醫者可視乎病情的緩急，考慮兼顧臨床病機的多少，也因此說，除了核心病機診斷應該相同外，其他兼顧病機，可以有所差別。

以上討論指出臨床病機的先後緩急判斷可以有所不同，若再進深一步討論，為甚麼臨床上可以出現同一個病人，不同醫生可以有完全不同的「核心病機」診斷？這是在學習「各家學說」的中經常遇到的問題，歷代醫家在面對相類似的疾病上，可以有各種不同的病機解釋，這讓初學中醫者造成學習上的困難，該怎麼理解這種情況？

4. 各家學說造成「同病異治」？

古代大醫家的學說能夠流傳下來，反映他們的方法具有臨床療效，才受後世推崇，因此在討論之前，可假設他們誤診機會較低。按照前文所述，沒有兩個人的病是一樣的，歷代醫家也不可能醫治同一個病人，因此難以等同的去比較。

從大體上看，在歷代醫家治療相類似的疾病時，可以存在很大差別，例如李東垣治療脾胃氣虛發熱證，這種發熱如果從張從正、劉元素的角度，可會認為是邪氣是主要致病因素，需清熱攻邪；朱丹溪在治療虛損病時特別重視陰氣，認為「陽有餘陰不足」，而張介賓則更重視陽氣，認為「陽常不足，陰本無餘」；而即使現在的臨床上，也有扶陽派醫家主張以陽氣為本，即使是陰虛之證，按「陽主陰從」也認為陽虛為根本。造成這些種種差異，是甚麼原因？

如前所論，可以從核心病機的角度去分析。因為各醫家對於中醫理論詮釋不一致，在臨床病機中判斷核心病機時，有所側重自己的學術觀點，造成不同的選擇。還有問題是，核心病機可否不只一個？可否同時存在兩個以上的核心病機？即是解決其中一方面的病機，另一核心病機會則迎刃而解？例如一個「陰陽兩虛」的虛勞病人，陽虛和陰虛均是其核心病機，或許最好的治則是陰陽並補，但如果只治療其中一方面，單純補陽或者單純滋陰，會否都能痊癒？很難排除這種可能，不然的話，則難以解釋為甚麼歷代醫家可以發展出這麼多的學說。

應該指出，中醫的理論主體沒有因為各家不同而改變，核心病機的診斷仍然是不變的。但是因為治則治法有「殊途同歸」的可能，就算用不同治則，也可能達到最後治愈的目的。正因如此，醫家們則容易「以效測證」，按照自己的經驗而揣測病人的病機，更化身成自己的學術觀點。例如上述陰陽兩虛的例子，如果某醫家嘗試以溫陽的方法來治療，其實中醫理論也認為陰陽可互生，能夠獲效並不奇怪，但該醫家可能因為獲效，而推論出這病人只有「陽虛」的結論，更甚可發展出「純陽學派」，認為一切虛損病都只是陽虛，實際上這只是反映了中醫理論的一個側面。

5. 進深討論

5.1.       為甚麼治則治法可有「殊途同歸」的可能？

從系統論的角度則比較容易理解。人是一有機整體，五臟系統互有關連，不能割裂，即使影響五臟中任何一個子系統，也會對其他子系統造成影響。現代臨床上有種情況：某醫家特別喜用柴胡劑，病人中十居其七也用小柴胡湯，不論當中有沒有誤診，卻也時有療效，為甚麼會這樣？首先人的系統是有機的，具有自我修復能力，生病時即使不治療亦有自愈之機，再者，系統各部份互有關聯，即使沒有對準特定系統作調整，而只給整個系統作一個隨意的「震盪」，或許足以讓其他子系統也達到自我修復，間接治好疾病。

當然，不是說中醫不需要辨證論治，亂開方藥也能治病，如此則沒有中醫理論的必要。這種「震盪」的方法是隨機性的、經驗性的，不需理論，而中醫經典記載的治法，則是直接找到問題的根源作出調整。「殊途」雖然可以「同歸」，也可能治好病，但沒有找到核心病機的隨機治法，則不一定能治愈疾病，療效有所差別，這就像走不同的路到達目的地一樣，路程自然有所不同，假若能抓準核心病機，自然是最快的捷徑。

5.2.       中醫診斷存在諸多變化，是否反映中醫「不可重複」？

從具體病人上看，沒有兩個病人能有相同的病，因為客觀實在的世界是複雜的、多因素的，因此完全沒有重複的可能。而西醫上的「可重複」，則是因為西醫研究排除一切其他因素，單獨研究兩件事物的關係，這樣雖然能夠重複，但卻把客觀世界簡單化，排除了眾多因素後，世界也變得不真實。「可重複」不應該是科學的唯一標準，「不可重複」正反映著中醫整體性的特點，亦是中醫的優勢。

不過，雖然「病」不能重複，但是中醫理論卻可以。中醫經典和歷代醫家所奠定的理論，如能通過實踐檢驗，後世可以學習而使之再現，醫者的臨床思維，假若是按照中醫經典理論嚴格思考，當然是可以重複的。

6. 結語

「同病異治」的說法本身含義不清晰，本文試提出「同一個病人卻有不同治療」，這種真正意義上的「同病異治」，實際上是對於病機診斷的不同理解，因而造成後世的各家學說。深入思考「同病異治」發生的原因，對於中醫診治思維有更深刻的認識。

【參考文獻】

[1]吳敦序. 中醫基礎理論[M]. 上海科學技術出版社，1995:7.

[2]符友豐. 證候著論訓詁一瞥[J]. 醫學與哲學，1993，14（5）:19-21.

[3]王洪圖. 內經選讀[M]. 上海：上海科學技術出版社，2000:8.

[4]李宇銘. 辨證論治的思維過程[J]. 時珍國醫過藥，2008,19（10）:2550~2551.

李宇銘.〈真正意義上的同病異治〉.《杏林新綠》第12期, 香港浸會大學中醫藥學會, 頁23-27, 2011.

 【李大夫介紹】

有次去杭州參加一個學術會議，出發前收拾行李時，友人發來一個「旅行物品清單」，提醒以免遺漏。想起來小時候去露營宿營，之前都總得要打印一張物資清單，「照單抓藥」般收拾東西，後來去旅行次數多了，基本上不用再看這些清單，都懂得要帶什麽了。

去旅行要帶什麽東西？對於沒有去過旅行的人來說，當然需要一張清單幫助，但假如去過好幾次旅行了，就不用看著單子都懂得「抓藥」了。一方面是因為記住了，更背後的原因，是因為已經明白有什麽東西是必須要帶的，為甚麼要帶這些東西？什麽時候用的？東西該放在甚麼地方？甚麼東西可以在當地買？……就是說，明白了「旅行物品清單」是為甚麼這樣設計的。

這一件小事，讓我聯想到中醫看病的「分型論治」。分型論治就是現在中醫教材所教導的看病方法，例如感冒分四個類型：風熱、風寒、暑濕、虛人外感等，每一種病都分幾個類型。中醫界常常疚病分型論治有太多問題，把中醫簡單化、經驗化，難道中醫看感冒就這麼簡單嘛？

我覺得，也不用批評他們太多，確實這些教材都是老中醫用他們的體會而寫成，問題有時候不在於「教材」，而在於「如何理解教材」。

就好像有些人去旅行之前，完全相信「清單」上所列的東西，結果卻帶漏或帶多了東西。一張清單是否能夠適合每一個人？適合每一個地方？適合每一個時間？這當然不行了，要視乎具體情況嘛，這個清單一直以來都只是「參考」而已，不是「標準」。更何況，這個世界有千千萬萬種旅行的物品清單呢！

要明白為何老中醫會寫出這種「分型論治」的教材。這就好像一個人去旅行去多了，變成一個「旅遊專家」之後，你問他去旅行要帶甚麼東西？他就會跟你分析，有多少種類的東西要帶。假如我們不理解為何要分這幾個種類，以後去旅行都是看著單子來執藥，這就永遠都無法成為一個「旅遊專家」了。實際上，當我們去旅行多了，明白到旅行的需要，就懂得自己設計這個清單，以後就不需要別人給你做的分類了。

 【李大夫介紹】

中醫教科書上教導中醫的看病方法，叫作「分型論治」（或稱為「分證論治」、「證型」），就是每一種病會分幾個類型，例如感冒分：風寒、風熱、暑濕、虛人外感等四類。

「分型論治」之所以在教科書普遍出現，是因為它易學易教，讓中醫很容易普及。當然這也引申出好多爭議，例如感冒只分這麼少的幾個類型的話，那麼中醫看病的「千變萬化」到哪裡去了？生病時候的演變過程如何體現？中醫的天人整體觀如何分型？這些都不好回答。

為甚麼會有分型論治的出現？這需要把整個產生的故事慢慢說出來，可以按前文「老師辨認學生」的比喻進一步說：

假如一個班主任要休假，有另外一個新的老師要來這一班裡代課，代課老師問：「班裡面的同學有什麼特徵？」班主任知道，班上每一個同學都不一樣，你要我簡單說整個班的特徵，這沒甚麼意思；但是假如要我將全部同學的特徵都講一遍，那樣也沒甚麼可能，那麼班主任就採取了一種折衷方法，將班上的同學分成幾大類：活躍型、文靜型、懶惰型、積極性……跟代課老師分析每一個類同學要怎麼相處。

那麼，班上的同學究竟可否這樣分類的呢？簡單來說可以，嚴格來說不可以。從粗略而言，分類確實能夠幫助我們執簡馭繁，但是班裡面的人其實個個不同，你說一個人可否同時是文靜又活躍而又有一些懶惰的？就是因為沒有一種分類是「完美」的，於是就引申各種各樣的分類角度，去將人去分類，但假若最仔細的分類，應該就是以個人為單位了，每一個人都是不一樣，其實就等於沒有分類吧。

有了前兩節「抓主證」與「學病歷」的理解之後，理解「分型論治」的問題變得易如反掌。

就像前文說的，當一個老師熟悉了自己的學生之後，他辨認同學的時候本身就不是依靠「特徵」，而是他已經知道這個人的全部。高明的中醫也是一樣，假若他已經熟悉「醫道」、「人道」，他看到了人的整體，他一眼就看出疾病的成因，他並不是依靠甚麼「分型」的。但是，當你逼著要問他：「你是怎麼看出來的？」假若他每一次都跟你講：「這是不可說的。」或者說：「這太複雜了，難以用文字去形容！」那麼作為學生的聽上去，就會越來越覺得這沒法學，甚至懷疑這醫生是否有問題。

於是，為了讓中醫能夠傳承下去，「得道」的中醫也就開始想，還是應該把自己看到的東西，簡要的總結出來吧！就好像「抓主證」一樣，讓初學者先有一些東西可入門，於是對於每一種病，嘗試總結有多少種分類。高明的中醫也知道，當他一這樣總結出來，它就不是事實的全部了，可是你要每一個初學者都「頓悟」不太可能，還是先給他們一些法門慢慢「修行」吧。

從這個角度來看，「分型論治」本身不是錯，就好像張仲景的《金匱要略》中，也好像是「分型」的一樣將每個病以下分多少種方藥可治，是對於圖畫的「主要特徵」的「描述」。與「抓主證」的問題一樣，初學者往往誤以為「分型論治」就是「中醫的看病方法」，其實這只是讓你有一些門徑可走，若在熟悉了中醫「見病知源」的看病方法之後，中醫水準到了另一個層次，「一眼就看出人的全部」的時候，那個時候就知道這一個世界其實不需要「主證」、「分型」，這些都只不過是人為的分類而已。

這就是學中醫之所以強調「可意會而不可言傳」的原因。就好像說香港有一座山叫「鳳凰山」，你問我這一座山是怎麼樣子的？無論我如何用文字去給你形容，也是比不上你親身去踏足它、觀察它。假如你問「岐黃之道」究竟是怎樣的？答案也是一樣的吧。

 【李大夫介紹】

不少中醫強調，學習中醫必須要「看病案」，認為從病案中學習是提升臨床水準的重要方法。對於這種觀點，也是有不少爭議的。就好像上文「抓主證」的對與錯一文中所說，由於病案所記錄的東西，基本上可以說是「主證」，所以就存在相同的問題。

或許有人認為，只要在病案中寫詳細一點，不像古人寫病案這麼精煉，那就可以了吧？要回答這個問題，我想可以用繪畫的比喻理解。

就好像一幅「蒙羅麗莎的微笑」，你可以用文字給她形容，是一個貴婦人，棕黑色的長髮，眼神幽怨，嘴角微微向上翹起，右手搭著左手……儘管你寫上上萬字去描述，假若你跟一個沒有看過「蒙羅麗莎的微笑」的人，去用上述文字描述無數次這一幅畫之後，他能夠在腦海裡面生成這一幅圖畫嗎？必然是不可能的。莫說是這一幅畫，即使是簡單的一些線條圖形，都不可以轉化成文字的，圖畫與文字還是兩種不同的媒介。

就如中醫看病，望診就好像看病人的臉當做成一幅畫，病人整個臉部的氣色，當我們用文字去說出來，例如說，當我們說這個人臉色偏黑，可是「黑」這一個概念也包括了好多不同程度的黑，幾個醫師聽到則形容之後，甲醫師與乙醫師和丙醫師，他們各自在腦子裡面所想到的黑色，都不一樣。

簡單一點的說，中醫在寫完病歷之後，病人的「整體」能否透過你的文字而「再現」出來？從前述「抓主證」與「圖畫與文字」的比喻來看，我們知道用文字來形容圖畫，其實只能夠描述「主要特徵」，因此圖畫的整體就無法呈現出來了。

所以，《道德經》所以說：「道可道，非常道」，禪宗之所以強調：「不可說」，就是指當我們用語言文字去嘗試解釋「道」，必然不是道的全部，所以一說出來就錯了。

那麼，究竟從「病案」裡面是否能夠學好中醫？我想大家都有了多一個角度去思考了。

【李大夫介紹】

運用經方的方法，近年來不少醫家提倡要「抓主證」，這可以理解為每一個藥方有相應的一些特定病徵，只要你抓住這要點，便可以確定如何用方。這一種思想，與「辨方證」有相似之處，但是「抓主證」的提法更著重每一首經方、甚至是某一些經方藥物具有一、兩個獨特的相應證候，例如見「巔頂頭痛」即選用吳茱萸湯、見吐蛔即選用烏梅丸，可以非常方便的直接對應診斷。

對於這種看病方法，中醫界有不少爭議，一方面這方法能夠「火紅」起來，就說明它是簡單明瞭，容易學會，所以得到很多初學者的追隨；可是另一方面的人認為，這方法太過簡單了，忽視了病機，沒有得到經方的深意。

對於「抓主證」的對與錯，實際上「抓主證」亦必須有病機思想，「抓主證」當理解為「抓主機」，就是從證候看到患者身上的多病機共存情況，卻選擇抓住重點的部分先行解決，有了「病機」的幫助，才能判斷諸多證候之中何者為「主證」。在這裡，還想用一個比喻去說明「抓主證」的問題：

假如你是一個老師，剛剛到了一個新的班去講課，班裡面有幾十個新面孔，那麼你如何去辨別每一個人的樣子？

一下子面對這麼多人，腦子肯定很亂吧。在這種情況，通常會先留意某些人的「特徵」，例如某某同學個子特別高，某人金色頭髮，誰眼睛很大，他戴眼鏡……可是，「特徵」往往不是某人的專利，例如個子高的人有好幾個，當你認識這些同學越久，你就越能夠區分身材高大的幾個人中，他們之間有甚麼不同。

當老師跟同學相處日久，已經完全熟悉整班同學了，那時你再去問他：你怎麼去辨別你班上的同學？雖然老師可能還會跟你形容：甲同學身材高大、皮膚黑亮、戴眼鏡、聲音低沉……但是，其實老師眼裡頭認出的這個人，已經不再是依靠甚麼「特徵」，而是一眼就看出來了，甚至見到他背影也可以認出他來。

實際上，老師是已經能夠認出整個同學的面孔、身材、聲線、性格……就是人的全部，就算這同學明天換了衣服和髮型，他都能辨認出來。從這角度看，老師去辨認同學，他究竟是不是依靠「主要特徵」呢？不是了，雖然你要問他某同學怎麼辨認時，他可以道出這人的多少特徵，但實際上他並非因為這些特徵來判斷的，而是在它腦海裡面已經有了這個人的全部資料，只不過要說出來的時候，它只是抽取某部份內容而已，沒有可能用語言去描述整個人的樣貌吧。

那麼，在運用「經方」時「抓主證」，究竟是對是錯？我想大家都已經明白了。

【李大夫介紹】

雖然《難經》對望診與切診的論述有所矛盾，假若我們再抽身出來，討論這個問題，究竟是望診重要，還是脈診重要？這從《內經》的角度來理解，望診多是觀察疾病初起的變化，而脈診多是觀察疾病深入五臟的變化（但不是完全絕對）。

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細味《難經》這段話，會發覺《難經》作者心底裡面的矛盾，他其實還是認為脈診相當重要的！

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