《原劑量經方帶教錄》

本书精选了作者李宇铭博士临床上运用经方的病案100例,纪录他使用经方原方以及原方剂量的体会与理论研讨。本书的病案有别于一般的病案,作者在临床上处方汤剂全部使用经方原方、不加减、不合方,或只按原书加减法加减,且按汉代剂量一两约等于现代15g折算经方剂量。 本书案例除了体现了经方疗效之迅速,通过作者师徒对话,将经方与时方对比,每一个经方病案与教材诊治思路作比较讨论,有助贯通古今中医理论异同,并纪录了作者对经典理论的独到见解,展现以仲景医学原意应用经方的深入思考。

【圖書基本信息】

定价158元(人民币)
出版社中国中医药出版社
版次第一版
出版时间2022年08月
开本16开
作者李宇铭 陈皓天
ISBN编码9787513276481
页数440页
字数45.1万字

【作者簡介】

【目錄】

第一章原剂量经方临床应用要诀
一、辨证与辨病机之别
二、核心病机与周边病机
三、为什么经方无须灵活加减
四、原剂量效果迅速之奥秘
五、经方速效是把双刃剑
六、经方治法只有汗、吐、下三法
七、使用经方容易出现排毒反应
八、原剂量经方也未必有速效
九、治不好病未必因学艺不精
十、经方是进入医道之门

第二章病案研讨
一、感冒案
二、小儿咳嗽案
三、咳嗽案
四、哮喘案
五、头痛案
……

【自序:攀登仲景原方原意的高峰】

2014年出版了《原剂量经方治验录》,以汉代一两等于15g的折算方式使用经方原方,以300个病案展现了“一剂知、两剂已”的神奇速效,至今经常收到读者回馈,几乎一致的赞赏好评,令我感受到中医界对回归经典、回归原方的强烈渴求。


当初撰写这本书,主要带着实验精神,希望证明原方以及原方剂量能治病,还原经方显着迅速的疗效,用临床实证去体验经方医学之美。由于当时的想法,主要想让读者看到疗效,认为病案客观说明一切,因此只记录病案,没有附上按语评注或分析。到了本书《原剂量经方带教录》,精选了100则原剂量病案,加上评注与诊治思路剖析。在进入本书内容之前,希望与读者介绍我学习经方的历程,以及本书的写作构思,首先从学习病案的利弊说起。

1.学病案的利与弊

当初没有给自己的病案做批注,其实有一些背后考虑。首先希望减少该书的篇幅,集中突出原方原量效果;再者,这些病案都是原方和原剂量,没多少个人经验在内,因此没什么好解释,直接看张仲景的原文就好了。当然,这也只是我的部分想法,我们都知道直接看经典原文不容易懂,不同医家有不同的诠释解读方法,病案没有批注的话读者不一定能够看懂背后的思路。


更重要的原因,研读病案难以学好中医!现在许多人喜欢学习病案,因为里面可以很直接的学到某医者的经验,例如如何用方、加减用药,学病案能够学到这些“思路”,现代的中医教育倾向教导学生如何思考诊断。思考的确是重要的,可是思考需要有正确的对象作前提,《大学》说:“格物致知”,思考即是“致知”,前提需要“格物”,就是客观地观察分析事物,在中医上就是“辨证”。


这里所说的证不是指证型、病机,而是指传统上“证”的含义,证是指临床表现,即是指四诊的对象。例如望诊、脉诊,这些在病案之中都已经记录下来了,你就不需要再去辨别!可是临床上同一个病人的脉象,十位医者去把脉,可能会得到不同的结果!那么病案的记录有什么意义?可能每个人看了之后都得出不同的结果,导致传递失误,反而增加了误诊误治可能。又如我的门诊病历在写脉象的时候,由于我的脉象定义是以仲景脉法原意为依据,与现在的中医脉法并不一样,因此很多脉象纪录下来,读者是难以准确理解这脉是什么形态的;又如我看病十分着重望诊,很多时病人进来看几眼,就大概知道怎样处方了,可是门诊时间有限,往往没空记录望诊信息,读者看病案没记录,就以为医者主要通过问诊以诊断,难以还原真实临床的过程。


除了望诊脉诊,问诊内容也一样,许多病证的名词,古今含义不同,例如张仲景的“心下痞”是指胃脘部堵塞感,但是现代中医认为是胃胀,而且要按之柔软,当病案上写着心下痞,究竟是指哪种含义?例如“胸痹”也一样,经典上的痹含义,是指不通的疾病,不一定要疼痛,可以是麻木、麻痹、翳闷等感觉,因此病案上的名词容易有歧义误解;又如病案上说“往来寒热”,不少人会以为是要一天寒热来回多次才算是往来寒热,但其实只要一天之中一次发热而不恶寒,其他时间恶寒而不发热,这样已经是往来寒热了,可是不少医者面对这种病情未必会想到这就是往来寒热,因此病案上只写上了“发热”,如果在病案上写上了“往来寒热”一词,已经失去了辨别往来寒热的问诊过程了,病人从来不会说自己是往来寒热的。


这就是辨证的价值,如何将病人的话、各种观察,对应上经典的内容,而在病案的记录之中,这过程大量流失了,因此学好中医必须要临床跟诊,亲身体会,如果要看病案学习的话,就必须要十分熟悉该病案作者的语言习惯,对名词术语的概念定义。

2.通过病案进入医道

当初《原剂量经方治验录》一书没有写上评注,还有一个更主要的原因,就是当时认为自己还未完全掌握仲景医学的理论框架。虽然已经写成了《伤寒原意》系列三书,重新考证大部分《伤寒论》的经方,可是心底感觉有些理论未能透彻。当时自己在临床上使用经方,有些用法也不一定是按照原意使用,而是按照一般经方家的经验用法,虽然病案疗效显着,可是未必真的呈现原意用法,原方若失去了原意作为基础,则如无源之水、无本之木,没有联系仲景医学的系统理论,此时之经方则与时方无别,变成一种零散的经验用药。

到了现在这部《原剂量经方带教录》,为什么作自我评注了?因为临床时间长了,有不少自己的体会,感到经方的应用已经比较掌握了,尤其是在方与方、病与病之间,这些所谓“无字处”的地方,即是仲景原文没有写清楚的细微演变过程。更重要的,是2015年完成了博士后的研究,其后在2019年出版的《仲景医学原理》,就是我博士后课题的研究成果,当时花了很大的气力,将仲景书中所有名词术语分类整理,以张仲景自己的语言研究他的病因病机理论,整理挖掘出仲景医学的整个理论系统,亦即是《伤寒论》背后的“中医基础理论”,可称为“中医核心理论”,尤其是发现了“阴阳气”的关键理论,终于感到可以透彻解释《伤寒》《金匮》的内容,至此心中有底,明白医道为何,足以解释各种病证的成因,明白到为何其原《序》中说:“若能寻余所集,思过半矣”,所言非虚,而且是那么的谦虚,整部《伤寒卒病论》就是教导医者诊治万病的方法,重点在于背后的医道,天地人的运作规律。


其后我以这套“原理”重新在临床应用经方,期间也经过了几年时间适应转变。这种大幅度的应用思路转变,在我学医过程中曾经历两次提升阶段。第一次是本科毕业之后,希望放下教材的用方模式,专心应用经方原方,花了几年时间去适应和放下,期间遇到许多内心矛盾,担心只是使用经方不足以治病,总觉得需要时方辅助,一直到后来在北京念博士期间,曾经在暑期到菲律宾做义诊两个月,期间突破了心理关卡,全部诊治也使用了经方原方以及原方剂量,自此以后体验到经方的神奇效果,因此在2010年之后,我就改为临床上全部处方也只用经方原方、原剂量,这个从教材的诊治思路转化为经方,大概花了5、6年时间。


第二次提升,是2015年完成了博士后研究之后,开始明白了整套张仲景背后的医学理论,然后重新检讨自己过去诊治用药的思路,发觉其中不少方式并非原意,当中渗杂了不少现代中医的理论、历代注家观点、以及的零散医家经验,因此跃跃欲试,如果全部改为以张仲景的本原理论去使用经方,效果将会如何?后来就逐步调整诊治思路,这个过程相当不容易!发觉既有的思维模式,习惯了过去的思路,要改变真是步步维艰,就好像要放下过去已经觉得很安全的一艘大船,再次跳下海中,勇敢游到彼岸,当然知道彼岸在前,可是跳下去大海的感觉还是不安。这个过程一直到今天2020年,自觉已经“上岸”了!有一种“见山是山、见水是水”的感觉,原来张仲景的理论,是如此大道至简!感叹如果一开始能够直接学习这套方法,根本学医十分容易,只要学习一、两年,就可以通达整套仲景医学。

3.力求原意的经方路

到这里,想跟大家分享我学习伤寒经方的历程。我于2000年进入香港浸会大学中医药学院读中医本科,从本科二年级开始学《伤寒论》,当初考完试后,就连六条提纲证也记不住!自觉不足,然后开始重视经典,在大三、大四的时候回去旁听李致重教授的《伤寒论》课,当时老师就提到,经方的剂量折算,应当是按照六版《伤寒论》教材提到,柯雪帆教授的研究观点,认为汉代一两等于现在的15.625g。当时记住了这个观点,在自己生病的时候,就开始了“经方实验”,在自己身上尝试用经方,最普通的就是用桂枝汤治疗感冒,效果迅速,通常吃一剂就好了,体验到经方效果之确切。


可是一边上本科的课、一边旁听,总是难以学好《伤寒论》,到了大四,感觉自己还未打好基础,这样糊里胡涂就去大五的毕业实习,恐怕浪费时间。因此当时决定,额外花一年的时间,申请到南京中医药大学当交流生,当时不用修学分,主要旁听《伤寒论》课堂,一个学期听了几位老师的伤寒课,也听了硕士班、博士班的伤寒课,而且还在家中听了几位老师的伤寒课录音,一年听了最少十次伤寒课,也跟了几位经方家门诊实习,经过这一年集中学习,感觉终于入门了。


其后回到大五的实习,由于当时已经比较熟悉《伤寒论》了,在跟诊的时候,心中尝试诊断辨证开方,在病人身上比较不同方证,与老师开出的方做比较,经过那一年的自我训练,毕业时已经可以初步用经方看病。由于在南京学习的基础,让我对仲景医学产生了浓厚的兴趣,后来有机会继续在浸会大学攻读硕士,主要做经方研究,当时花了一年多时间研究张仲景的药物剂量理论,因为研究量甚大,最后只是总结了张仲景使用桂枝一味药的剂量理论,就已经足以完成论文了,过程发现张仲景的用药细致入微,不同剂量对应不同的病证病机,让我感到还需要进一步研究。硕士毕业后,到了北京中医药大学读博士,博士研究课题还是经方的剂量研究,当时系统分析了所有经方药物的剂量,而以桂枝、芍药、生姜三味药作为主要分析对象,研究其剂量功效关系,并且与《温病条辨》的药物剂量做对照研究,发现张仲景的剂量理论具有独特性。


如前所说,我从2010年到菲律宾做义诊服务开始,临床处方汤剂全部使用经方原方以及原方剂量,至今已过十年了,在北京念博士的最后一年已在门诊上使用经方,博士毕业后回到香港中文大学任教,也在门诊上还是使用经方,在不同地方使用有同样良好效果。及后在2017年离开大学教席,在香港自己开设中医诊所,近几年经方的临床应用达到了高峰,开始熟悉以仲景原意的理论去看病,更为得心应手,由于这诊所是自己管理的,能够力臻完美,贴近原方原药,故此我的临床诊疗已经非常接近张仲景当时的水准。


给大家介绍一下我们诊所的理念。门诊全部汤剂处方,也是使用经方原方以及原方剂量、或按原书加减,只有丸散剂处方会做出个人经验加减;中药是由专业中药师进货管理,全部是最顶级的地道药材,确保药物来源最为符合汉代的药物选择;药师直接从药厂甚至产地农夫进口药物,常用药则大批进货,争取药物价格相宜可让病人负担;部分药物也会自行炮制,例如《伤寒论》中的炙甘草是指“炒甘草”,但因为较少药厂提供没有蜜炙的甘草,故此我们诊所会自行炒制;汤药的煎服法和方后医嘱,也按照原书记载方式,病人除了可自行煎药外,也可以让诊所代煎,诊所代煎的方式也是依照原书方式明火煎煮;大约有十多种常用的经方,诊所中经常备有已经代煎好的汤药,以瓶装冷藏,方便病人就诊完毕后可立即取药,务求加快病人服药治疗,代煎也更能确保疗效,避免病人因为煎煮不当导致疗效不稳情况;除了汤剂之外,也有制作各种丸剂和散剂,是根据原书记载的方式配制,部分丸剂也是按照原书固定处方,亦会按照病人体质情况量身加减处方订制,方便病人长期调养;诊所也安排快递送药服务,便利患者随时配药需要。因此我们诊所力争最优质的服务,尽量还原张仲景当时诊疗环境,甚至比古代更方便的服务。大部分来就诊的患者,一般就诊1~3次,汤药处方每次1~3剂、每次处方1~3个处方,缓解主要身体不适后,即可使用丸散长期调养,对患者来说十分便利,体验到经方的速效。


在这个力求原方原意的路上,经历了不少内心挣扎。当自己开门诊之后,发现自己过去不少用药习惯,原来有受到临床环境所限制。例如过去我在香港很少开附子,原因是在其他诊所行医时,担心附子炮制质量不佳,每当遇到要开附子的病情,我也尽量使用其他药方取代,而当在自己诊所确保附子质量后,就能够按照原意处方,因此对虚寒证的疗效截然提升,才发现许多过去应当开附子的病情却经常避开了,久而久之就不敢用附子!当时感叹,就像我这样开原方的医师也会遇到这样的问题,相信在一般大医院或诊所开业的医师,未必能够控制药物质量,就更容易遇到这类问题了,因此难以体验古人之意。


此外,使用经方原方看病,会发现门诊上来来去去也是开那些药方,基本上常用的处方才二十多个,已经能解决了临床八成常见病!因此我和一些使用经方的医者,都经历过自我怀疑的阶段,担心这样看病是否不够准确?还是应该像其他同道那样,掌握不同名家的方药更好?也会担心病人来覆诊时,如果经常开同一个处方,或者不同病人来看病也是吃同一个处方,病人会怎么想?……这其实是建立自信的过程,也是信任古人的过程,我们相信张仲景当时就是这样行医的。这或许就是所谓的“八二定律”,张仲景的经方才两百多首,使用两成的药方,已经足以解决临床上八成的常见病,当然这也是不够的,最棘手的往往是剩下的两成疑难病人,需要我们熟悉剩下八成的经方,才能解决各种病情。所谓“大道至简”,高水平的医者,往往使用最简单的方法就能够解决问题。

4.经方与时方面对面

介绍了我学习应用经方的历程后,最后跟大家介绍本书的写作构思。


本书能够顺利完成,感谢我的徒弟陈皓天积极整理与策划。写作时,他是香港中文大学中医本科的五年级学生,跟我随诊学习大约已有一年多,一周跟诊1~2次,他很多时已经能够在我还未处方之前,自行开出处方了!可见他已经掌握了经方临床诊治的思路。他进步之神速也让我明白到,想要学好经方其实并不困难!因此我给了他一个任务,就是整理我过去几年门诊的病案,看看当中有哪些病例比较完整,可以显示经方效果的,提取100个病案出来,整理成书。


由于经方治病,很多时疗效迅速,病人往往服完药痊愈了,就没有回来覆诊了,而且私人门诊看病又未必适合逐一随访,因此能够纳入本书的病例并不容易,往往是多病情共存,治好某病之后再治疗他病,因此才有覆诊纪录;又或者过一段时间因他病回来覆诊时,再询问当初服药后的效果。


本书的病案编排,跟《原剂量经方治验录》有一不同之处,该书每一个病案开头也直接列出了方名,方便读者搜寻索引,找寻对应经方阅读。可是这样编排有一坏处,就是读者看病案之前已经知道方名了,因此会先入为主,难以用自身的理解先对病案作辨证思考。本书的编排,每一个病案先不列出方名,希望让读者可以自行尝试辨证选方,好像做病案习题那样,然后再与我们的“参考答案”作对比,这样会对大家的诊治思考有更多撞击对比。


当时请皓天一起合作撰写此书,还有一个主要目的,希望他可以贡献自己的力量,趁着还在本科学习阶段,以他的学习阶段提出问题,尝试站在一般医者的角度思考,以利互相碰撞讨论。由于他要完成执业考试,必须要掌握教材的思路,以及临床学习时面对不同医家使用时方治病,过程中他一定会遇到困惑——同一种病情,应该用经方治疗还是用时方治疗?可能会以为某病只有时方能治、或只有经方能治,但其实是两者都能治,只是大家的视角不同,效果和疗效反应有所不同。


这也是我当初经历过的阶段。我最初学习经方的时候,不少老师会教导这个时方相等于哪一经方,如果懂得这种“时方与经方对应”的观点,临床上就很快可以接通两者。由于使用时方或教材式的思路比较容易,因此通过这种方法可以容易进入经方之门,对使用经方建立起信心。通过时方学习经方,连接现代中医学与经方医学的鸿沟,通过时方是认识经方的捷径。


因此我请皓天在整理病案的时候,每一个病案也尝试用临床各科教材的思路作对比,尤其是与中医内科学,以及妇科、儿科、外科的诊治法做对比,请他以教材思路提出面对此病案的最可能诊断用方,起码要出一首时方对治我的经方医案,然后每个病案逐一跟我讨论,比较经方医学的看法。经过了超过一百小时的“搏斗”,终于将一百个病案讨论完成!
跟皓天讨论的过程,擦出了不少火花,发现许多教材式的思路,似曾相识,但我却遗忘已久了。我的博士专业方向是“中医内科学”,我在大学任教时也主讲中医内科,当初我也十分熟悉这些思路,只是后来走向了仲景医学原意研究,逐步放下了过去的思维方式,到了现在甚至很多都忘记了。通过这样的对照互参,让我看到自己的转变,也看到了两者可以互相沟通。有些病案是可以直接说时方如何对应经方,有些则是无法直接对应,是整个思路完全不同。因为经方的治疗讲求层次,分开先后缓急的治则,不是一个方治疗全部病机,时方的思路倾向一次解决多种问题。故此现代临床医者倾向使用大处方,就是针对多病机共存所致,而经方思路则是在面对多病机的前提下,层层剖析,分序治疗。


通过本书的病案讨论,与时方对照可以突显经方的优势,有些对照也突显了经方的难用之处,故能理解为何医者倾向选择时方。通过对比,可知道选用经方,有哪些地方需要注意,例如病人会出现哪些反应、病情演变等问题。在本书最后,还整理出时方与经方的对应表,总结全书病案曾讨论过的经方时方对应可能,可方便读者作为速览,促进诊治思考。


本书纪录了我们师徒的问答对话,是本书的亮点,相信各位读者会喜欢,会看到皓天的思路清晰,善于提问,常言“学生准备好,老师自然出现”,感恩有这位徒弟,引领大家进入经方医学之门。本书能够付梓,除了感谢皓天付出的努力,感谢过往各位老师的教导,也感谢众多病人成为我们最好的老师,当然最重要的是感谢医圣张仲景,他无私的公开了这些宝贵医学理论,让中医学得以蓬勃发展,千年以来守护人民的健康。

2020年12月12日
李宇铭
香港

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