【引言】 中医界一般认为「同病异治」是辨证论治的特色，可是由于「病」的含义不清晰，以致「同病异治」的概念变得模糊，失去了实际意义。从另外一角度看，假如同一个病人，找不同的医师看病，却有不同的治疗，可否有这种真正意义上的「同病异治」？
历来中医界把「同病异治」提升到中医的主要特色来看待，究其内涵是甚么？这种说法有何不足？以下先从「病」的含意说起。
「病」的含意：
六版教材《中医基础理论》中指出：「病是有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的过程[1]」，这种说法是参照西医对「病」的定义而提出，可是从中医的角度看，假如「病」是有特定的规律和转归，则应当能够预测每一种病的未来变化，但实际上却并非如此，中医看病最多只能从现阶段的病机来判断下一阶段的病情，却无法准确预测疾病的全过程。况且，即使是在《中医内科学》教材中，也没有一种疾病能够说清整个过程，例如感冒一章，最多可分风寒、风热、暑湿、虚人感冒等类型，但这些是空间上的划分，而非时间上的划分，可见即使一个简单的感冒，也无法脱离具体病人谈其发展规律，更莫说其他疾病。
这种认为「病」是疾病发展的全过程，而「证」则是阶段性的说法，并非中医本身的概念。其实「病」跟「证」、「病证」的意思本是相通[2]，都是指临床表现。「疾」、「病」二字在《说文》中互训，字义上除了是病情轻重的分别外，基本含义相同，是一个泛义的词语，表示人有不舒服，身体不适而已。在《黄帝内经》中的「病形」、「病态」和「病状」，其实也是「证候」之意；《内经》中的病名与证名从未严格分开，某一名称常一身二任[3]。例如咳嗽，可说是病，也可是证，就算《伤寒论》中太阳病也可以说成太阳证，病跟证并非严格区分。
哲学上一句名言说：「人不能两次踏进同一条河。」意思指客观世界千变万化，而时间不断前进，我们不能回到过去，因此每一件事情也不可能相同。以此角度，因为每一个人的体质、所在环境、时间也不同，因此世界上也没有两个相同的病人。平常说两个人都患上同一种疾病，在中医上是指一些相似的临床表现，亦即证候相似，而不可能是疾病的全过程都相同。但如果说「同证」，也是概念不清，证即临床表现，例如「咽痛」是一证，但咽痛还可以细分多种表现形式，例如晚间痛甚、白天较轻，或整天俱痛，或咽养痛轻，或咽肿痛，或咽溃烂等，这些都可算是不同的临床表现，很难说两个人的咽痛完全相同。
如此理解「同病异治」，便变得失去原有的意义。《中基》指「同病异治」即是「同一种疾病当中，由于在疾病发展的不同阶段，病理变化不同，即证不相同，根据辨证论治的原则，治法也就不同1 」，病跟证一样必然是阶段性的，如果按哲学上的严格理解，两个人的病不可能完全相同，既然没有「同病」，「同病异治」理论上是没可能发生。
「同病异治」一词在《黄帝内经》中已经提出，当中的「同病」亦非真正相同。在《素问·病能论篇》中说：「有病颈痈者，或石治之，或鍼灸治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同名异等者也。夫廱气之息者，宜以鍼开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也」，这里说的同病异治，实际上也不是「同病」，岐伯解释是「同名异等」，只是同名而已，病机有所不同，因而选择用不同治疗手段。另外，在《素问·异法方宜论篇》亦讨论过类似问题，说：「医之治病也，一病而治各不同皆愈何也？」这一篇所讨论的，是由于人生活在不同方位的地域，产生不同的体质，因而得不同的疾病，故产生了不同的治疗手段。从原文中说：「东方之域……其病皆为痈疡」；「西方者……其病生于内」；「北方者……藏寒生满病」；「南方者……其病挛痺」；「中央者……其病多痿厥寒热」，可以明确的看到，本篇并非指「一病」，而是因为病不同所以有不同治疗。当然，对于「同病异治」一说，我们应该了解其精神，就是辨证论治不可以单看「病」、「证」等现象，而是要看「病机」的本质。
讨论到这，希望引申讨论一个更有意义的问题：即使是同一个病人，给不同的中医诊治，到最后也会开出不同的方药、不同的治法、更甚至有不同的病机诊断，这在临床上确是可以出现的情况，是甚么一回事？可否说是真正意义上的「同病异治」？
同一个病人，却有不同治疗？
对于这问题，可以从三个层次逐步深入讨论：
2.1. 方药层次 同一个病人，不同医生在具体用药有所不同。这比较容易理解，一般解释，对于同一病机，中药的选择十分多，例如「气滞」，有不少理气药可供选择，不选陈皮可以选木香、还可以有橘皮、香附等等；理气的方也可以选四逆散、柴胡疏肝散、良附丸等等。虽然这些方药仔细分析必然有所区别，但大方向是一致的，临床上经常出现某药不方便时，则用他药取代。
2.2. 治则治法层次 同一个病人，却有不同的治则治法。这也不难理解，因为按照中医理论，治病时有许多治则上的规定，例如《内经》提出「大小便不利治其标」、《伤寒论》中提出先表后里等先后缓急治则。而有些治则是相对没有这么严格规定，例如几种内伤杂病同时出现时，该先治疗哪一个，则视乎病人的意愿、病机的复杂性、医生的习惯等等。至于具体治法，因为中医治法上有许多选择，以补法为举例，可以选择直接补虚脏，或者虚则补其母，补先后天，甚至有隔一、隔二脏补的说法，还有以通为补，以清为补等间接补益方法；治疗手段更是多样化，例如药物剂型的丸散膏丹，其他手段还有针灸、推拿、拔罐、外治等方法，医生可按专长选择可行、方便而合适的方法。
2.3. 病机层次 同一个病人，会否有不同的病机诊断？这是最受争议的一环，问题在于对「病机」的理解，以下详细讨论。
为甚么可以「同病异诊」？
按照笔者在《辨证论治的思维过程》[4]一文所述，辨证论治的过程中，病机可细分为三步，分别为：第一步：初步病机。医者对疾病本质的模糊印象，是对病机的初步假设；第二步：临床病机。医者仔细辨别证侯，发现病人身上的多种个别病机，可称为「多病机共存」的机体；第三步：核心病机。在各种临床病机之中，找出与主诉最为密切关系的病机，判断各种病机的标本先后缓急。
「同一个病人，可否有不同的病机诊断？」就此问题，中医界多不敢面对，如果回答「可以」的话，好像表示中医的诊断并无标准可循。其实，一般「病机」的说法较为笼统，从以上三个层面去理解，则能回答此一问题。
初步病机并非最后诊断，而只是诊断的开始。因为一个人可以同时存在多种病机，例如一个人素体脾阳不足，最近多了肝气郁结，还得了外感风寒，病机就相对复杂，多病机共存在老人身上更加常见，因此，能否将所有临床病机都找出，要视乎医生的水平。事实上，找出临床病机的目的是为了找到核心病机，有时不需要找到所有临床病机才可以到下一步，只要资料足以诊断核心病机即可。
临床诊断的关键是找寻核心病机，理论上一个疾病该最少有一个核心病机，但有时候解决核心病机时，我们必须同时兼顾其他相关临床病机。就像素体阳虚的人，如果得了表证，在《伤寒论》中认为不可单纯发汗，视乎阳虚的不同程度，考虑兼顾温阳解表，甚至单纯治里。兼顾各种病机，有时候并不严谨，医者可视乎病情的缓急，考虑兼顾临床病机的多少，也因此说，除了核心病机诊断应该相同外，其他兼顾病机，可以有所差别。
以上讨论指出临床病机的先后缓急判断可以有所不同，若再进深一步讨论，为甚么临床上可以出现同一个病人，不同医生可以有完全不同的「核心病机」诊断？这是在学习「各家学说」的中经常遇到的问题，历代医家在面对相类似的疾病上，可以有各种不同的病机解释，这让初学中医者造成学习上的困难，该怎么理解这种情况？
各家学说造成「同病异治」？
古代大医家的学说能够流传下来，反映他们的方法具有临床疗效，才受后世推崇，因此在讨论之前，可假设他们误诊机会较低。按照前文所述，没有两个人的病是一样的，历代医家也不可能医治同一个病人，因此难以等同的去比较。
从大体上看，在历代医家治疗相类似的疾病时，可以存在很大差别，例如李东垣治疗脾胃气虚发热证，这种发热如果从张从正、刘元素的角度，可会认为是邪气是主要致病因素，需清热攻邪；朱丹溪在治疗虚损病时特别重视阴气，认为「阳有余阴不足」，而张介宾则更重视阳气，认为「阳常不足，阴本无余」；而即使现在的临床上，也有扶阳派医家主张以阳气为本，即使是阴虚之证，按「阳主阴从」也认为阳虚为根本。造成这些种种差异，是甚么原因？
如前所论，可以从核心病机的角度去分析。因为各医家对于中医理论诠释不一致，在临床病机中判断核心病机时，有所侧重自己的学术观点，造成不同的选择。还有问题是，核心病机可否不只一个？可否同时存在两个以上的核心病机？即是解决其中一方面的病机，另一核心病机会则迎刃而解？例如一个「阴阳两虚」的虚劳病人，阳虚和阴虚均是其核心病机，或许最好的治则是阴阳并补，但如果只治疗其中一方面，单纯补阳或者单纯滋阴，会否都能痊愈？很难排除这种可能，不然的话，则难以解释为甚么历代医家可以发展出这么多的学说。
应该指出，中医的理论主体没有因为各家不同而改变，核心病机的诊断仍然是不变的。但是因为治则治法有「殊途同归」的可能，就算用不同治则，也可能达到最后治愈的目的。正因如此，医家们则容易「以效测证」，按照自己的经验而揣测病人的病机，更化身成自己的学术观点。例如上述阴阳两虚的例子，如果某医家尝试以温阳的方法来治疗，其实中医理论也认为阴阳可互生，能够获效并不奇怪，但该医家可能因为获效，而推论出这病人只有「阳虚」的结论，更甚可发展出「纯阳学派」，认为一切虚损病都只是阳虚，实际上这只是反映了中医理论的一个侧面。
进深讨论
5.1. 为甚么治则治法可有「殊途同归」的可能？ 从系统论的角度则比较容易理解。人是一有机整体，五脏系统互有关连，不能割裂，即使影响五脏中任何一个子系统，也会对其他子系统造成影响。现代临床上有种情况：某医家特别喜用柴胡剂，病人中十居其七也用小柴胡汤，不论当中有没有误诊，却也时有疗效，为甚么会这样？首先人的系统是有机的，具有自我修复能力，生病时即使不治疗亦有自愈之机，再者，系统各部份互有关联，即使没有对准特定系统作调整，而只给整个系统作一个随意的「震荡」，或许足以让其他子系统也达到自我修复，间接治好疾病。
当然，不是说中医不需要辨证论治，乱开方药也能治病，如此则没有中医理论的必要。这种「震荡」的方法是随机性的、经验性的，不需理论，而中医经典记载的治法，则是直接找到问题的根源作出调整。「殊途」虽然可以「同归」，也可能治好病，但没有找到核心病机的随机治法，则不一定能治愈疾病，疗效有所差别，这就像走不同的路到达目的地一样，路程自然有所不同，假若能抓准核心病机，自然是最快的捷径。
5.2. 中医诊断存在诸多变化，是否反映中医「不可重复」？ 从具体病人上看，没有两个病人能有相同的病，因为客观实在的世界是复杂的、多因素的，因此完全没有重复的可能。而西医上的「可重复」，则是因为西医研究排除一切其他因素，单独研究两件事物的关系，这样虽然能够重复，但却把客观世界简单化，排除了众多因素后，世界也变得不真实。「可重复」不应该是科学的唯一标准，「不可重复」正反映着中医整体性的特点，亦是中医的优势。
不过，虽然「病」不能重复，但是中医理论却可以。中医经典和历代医家所奠定的理论，如能通过实践检验，后世可以学习而使之再现，医者的临床思维，假若是按照中医经典理论严格思考，当然是可以重复的。
结语
「同病异治」的说法本身含义不清晰，本文试提出「同一个病人却有不同治疗」，这种真正意义上的「同病异治」，实际上是对于病机诊断的不同理解，因而造成后世的各家学说。深入思考「同病异治」发生的原因，对于中医诊治思维有更深刻的认识。
【参考文献】
[1]吴敦序. 中医基础理论[M]. 上海科学技术出版社，1995:7.
[2]符友丰. 证候着论训诂一瞥[J]. 医学与哲学，1993，14（5）:19-21.
[3]王洪图. 内经选读[M]. 上海：上海科学技术出版社，2000:8.
[4]李宇铭. 辨证论治的思维过程[J]. 时珍国医过药，2008,19（10）:2550~2551.
李宇铭.〈真正意义上的同病异治〉.《杏林新绿》第12期, 香港浸会大学中医药学会, 页23-27, 2011.
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