分类: 医论医话

如果说，香港要建立中医院，我们要面临甚么最大的挑战？不是土地、不是资金，也不是如何建立医院的架构，其中最Mission Impossible的事，是人才。

关于中医人才短缺的问题，我想说一个真实故事：

话说我在北京念博士的最后一年，我有幸在北京一家高级中医诊所驻诊，这一家中医门诊叫「平心堂中医门诊部」，是北京数一数二的中医诊所，坚持传统中医，其规模与配套，都完美得可让中医发挥得最好，例如他们的诊所药材全都是质量最高的（比北京同仁堂的还要好），药房可以制作各种传统剂型丸剂散剂，给医者最大便利。（还有很多，不在这里卖广告了）

诊所有大约五十多位中医专家轮流驻诊，而当今中医界剩下最老的那一批，很多就都在那里。他们的诊金收费非常贵，每一位医师最少收250元诊金（不算药费），最贵550元，相比内地中医院一般挂号费才十几块钱，那边可以说是天文数字。

但是，这家诊所也遇到一个严峻问题，自从开办以来十多年，老中医大概以「一年死一个」的速度，已经有十多位年迈的老中医过世了，诊所面临青黄不接，难以找到高水平中医来坐镇。

他们曾经尝试找过一些所谓「中西医结合」专家来坐诊，可是发现，这些专家「留不住」患者，为甚么会这样？因为中西医结合的专家，看病都习惯中西医的治疗方法并用，很多时中医则成为了辅助或者安慰剂。当这些「专家」到了这传统中医门诊，由于诊所不允许开西药、做西医治疗，于是他们就没办法「发挥」自己了，看不好病。因此，诊所最后还是决定不再聘请中西医结合的专家，而面对「明医」短缺的问题，还是难以解决。

这一个故事，告诉我们，尽管是在天子脚下的北京，到处都是「名中医」，可是真中医还是非常短缺。已故名老中医陈瑞春指出：「全国现在有熊猫300余只，而拿得出手的名老中医比熊猫还少。」根据2011年的全国调查，发现中医院里中药饮片处方占24.2%，那就是说，大部份在中医院里面的中医，都已经不开中药了。

当我们要在香港建立中医院，除了本地尚未有足够的年轻中医，可以进去当「主任医师」之外，即使以高薪在内地挖角，其实都是难以登天，除非——你请下来的是「中西医结合」专家，这些「人才」多的是，可是当你真的要请他们下来，香港的中医、甚至是内地的中医，也可能到了「车毁人亡」的时候！当他们来到香港，「留不住」病人、发挥不了中医的疗效，香港市民深受其害，香港百年来建立的中医形象（虽然不是高水平的形象，但起码是传统中医），恐怕就被彻底打破了。

这不是为危言耸听，问一问各位在政府中医门诊工作的年轻中医，就可以知道，这事情已经在发生了。

 【李大夫介绍】

近日香港闹得热烘烘的浸大争取地皮兴建中医院事件，一直以来都有所关注，作为一个校友，这问题究竟怎样，这当然是想表达意见的，但是这已经成为一个非常政治化的问题，敏感得你说甚么都好像有点背后目的，所以一直以来都是静观其变。但细想，如果今天不说点看法，若果日后这中医院走了歪路，我不想因为沉默而背负共同罪孽，不想到时才说马后炮的话。

（首先声明我在中大中医工作，以下意见与中大无关，纯属个人以校友角度的见解。）

香港要不要中医院？抽身一点说，这问题在一众香港年轻中医的心目中，都是渴望需要的，中医院就好像中医的家、中医的代表，没有这东西，中医就好像总是缺点甚么。只是，为何不少中医都未必敢于说「香港一定需要有中医院」？这原因在于「中医院」三个字的内涵。

众所周知，现在全世界，都没有真正意义上的「中医院」。内地每一个县级以上的地方都有中医院，在全国约两千八百家的中医院里，中医「不中」已是公开的秘密。当我们说香港要建立「中医院」的时候，这东西究竟是甚么？这必然是一种独创的新设计，没有直接复制的可能；在大学层面来说，这设计应该也是一种经过科学研究得出来的结果。这计划是大家最希望关注的。

如果浸大校方，今天能够拿出一个完整的计划出来，这计划是大家一眼看上去，都说：「这就是我们理想的中医院！」那当然能够得到整个中医界的支持。可惜，至今还未看到这计划，或者他们已有计划，但基于某些原因不愿意全盘公开，只能透过「挤牙膏」的方式听到一些。

我们担心的是，如果这个香港的中医院，是基本参照内地中医院的模式、思想，搬到香港来，那香港的中医未来、甚至说中国中医的未来，就毁于一旦了！香港很可能是最后能够保留传统中医的地方，如果这第一家中医院做不好，那么以后要纠正过来，就难上加难。所以大家对此开头如何，都非常重视。

其实，有一个简单的推论，现在香港本地已培养出来的中医，相信还没有几位，敢于说我能走进中医院当「主任医师」，那么，带领着香港未来中医院的专家学者，都必然是从内地来了。既然他们从内地来，自然会带着内地的思维和方式，移植过来香港，因此没有理由相信，香港的中医院能够与众不同。

我们心急的想办好一件事情，最紧要记住一条原则，学Google说的话：“don’t be evil”，切勿因为好心而做坏事。

 【李大夫介绍】

要说发展中医最重要的是提升临床疗效，究竟这个「提升疗效」是想说甚么？不妨一起来想想看，中医希望得到的「最好疗效」是指甚么？

现在在「提升疗效」的研究之中，通常是在某种病证上，使用某中医方法（例如中药、针灸）治疗，研究其疗效是否比一般西医的治疗要好多少百分点，又或者比另一种中医治疗方法要好。这种「提高疗效」的研究方式，可以说是主流在做的「临床研究」方向，希望透过证明中医某种方法的疗效比另一种方法更好，然后推广这种方法，以提高疗效。

当然，这种「提升临床」疗效的研究方式也确实可以证明一点东西，可是对于不少中医来说，会认为这其实是浪费时间和金钱，为何这样想？就是因为这样的研究，主要是为为了证明给外人看中医治病有疗效，如果是一个高水平的中医，一种治疗手段的疗效如何，其实一早心里有数，不用外求方法去验证。

更重要的一点，高水平的中医不会只是关注在一种病证的疗效上，而是如何提高诊治各种病证的疗效，亦即是努力去研究各种病证之间的关系，想要找寻更全面系统的理论，提高自身的临床诊治技术水平。换句话说，提高疗效即是指提高医生个人的临床水平。

这就是中医心目中，对于「提高疗效」的想法，就好像修炼功夫那样，希望透过自身的修为，去成为高水平的中医，是故「老中医」、「名中医」，依然是中医以及老百姓心目中的高峰。中医心中最高疗效的目标，是「上工十全九」，又或是「上工治未病」的那种临床水平，是追求独立一个人就能够看懂大部份的病证，能见病知源，而不是将每一种病分给各种专科医生去治疗。

说到这里，所谓中医要发展，其实是如何提升个人能力的问题，又或是让更多中医能够提升个人能力的问题，以达致更高的临床疗效问题。如何提高个人能力？这就牵涉教与学的问题了，下回再想。

 【李大夫介绍】

中医界如果能够有一个大方向，就能够比较好的去发展提高疗效，那么为何现在的中医这么难有共识去发展呢？我想这也容易理解，就像开会的时候，人人都说自己的一套观点，「公说公有理、婆说婆有理」，那样就无法达成共识了。

从学术一点说，从两千多年前的《黄帝内经》开始，虽然那时候已经奠定了中医的理论，可是《黄帝内经》的内容也是一本「论文集」，里面存在「各家学说」，各篇之间内容也未必能够沟通，后来的医家在这基础上不断发挥创造，至今形成了非常「丰富」的医学「知识」（知识未必等于理论、也未必有用）。这就与「大道至简」的基本观点相反了，中医日益复杂化而不是精炼化，充斥着大量可能是没用的理论，但又无法排除，好像寄生虫那样蔓延全身。

看那些清末民国时期的学者对中医的批评，不少人对中医的阴阳五行完全否定，初时我会觉得这样是误解中医，但想深一层，这样想也不无道理，我虽然也相信阴阳五行背后是有深层的哲学思想，但是否中医人人都懂？还是有一大部份的中医，其实不明白阴阳五行为何物，然后随意发挥诠释，无论死活都给你说得通，无法验证，那样中医就无法说清楚自己了，变成了一种艺术创造而不是科学。

进深一步去想，阴阳五行是一种说理方式，而不是论证工具。例如有五个兄弟，他们每一个人都有各自的性格，在一起生活之后产生了各种关系，后来有人总结了他们生活的情况，最后将之简化为「ABCDE」五个名字，也抽象地解释了这ABCDE之间如何相互的克制、帮助、影响、平衡……。好的，我们可以用这ABCDE的理论去说明他们之间的关系，但是我们不会反过来说：「是因为先有了这ABCDE的理论，才促使他们这样相处」，我们也不可能将这种ABCDE的理论，套用到任何其他五个人的生活模式之中，这十分容易出现问题。

中医用阴阳五行去说明思维方式，这并非问题，只是医学家希望将复杂的理论简化说明，但是这并非中医理论发生的根源，我们还需要明白这阴阳五行等的抽象理论，本来是如何产生的？是如何想出来的？为了解决甚么问题？如果不明白这产生的原理，而是只是谈最后的结论，这就永远无法找到坚实的理论基础，中医向前举步维艰。

那么，有没有办法找到这中医理论的发生背后「源头」？这与中医能否进一步发展有密切关系，下回再来随想。

 【李大夫介绍】

现代人总是想着要「发展」，记得我在中学还未毕业，要报读中医之前，已经在想着中医该如何发展的问题，就是因为感觉「中医发展前景」不错，也是选择中医的其中一个原因。

这么多年后，有时候沉下心来，再想为何中医要谈发展呢？「发展」这个词，总是让人联想在数量上的增加，例如增加人数、金钱、建设等，其实品质的提升也是发展。例如想像一下，一个有几百年历史的城镇，他们会不会谈发展？也会，不过他们的发展肯定不像一个没有历史的新市镇一样。当我们说要发展中医，就不单是在中医师的人数、工资、地位、看中医的患者人数、中医诊所医院的数量等问题上着墨，而更重要是在如何提升中医的本质内涵。

如果只是「为了发展而发展」是浪费资源的，要发展，总是要为了解决某种问题。那么中医要发展，想要解决的问题当然很简单，就是解决疾病痛苦，提升健康。如果狭义的专在临床医学的角度看（广义的中医学可包括养生、护理等范围），那么提高医疗水平，治愈更多疑难病证，或者在一般疾病上提高疗效，都是中医从古到今一直在解决的问题，可以说是中医的发展历史之路。

那么，如何才能够提高临床疗效？这就有许许多多的途径了！不过想到这里，我想不是要列出林林总总的研究门径，而是究竟哪一种「提高疗效」的角度或者方式，是最为逼切、最为重要、最有价值？如果有「一个」最重要的角度，不管难度如何、不管要花多少人力物力、不管如何艰巨，都应该要克服它、解决它，这样才能让整个中医界有一致的方向，努力去推动一个「发展」的工作。不然各自为政，好听的就说是遍地开花、兼容百家，实际上也就是各家自扫门前雪了。

究竟这个最重要的「提高疗效」究竟为何？下回再来随想。

 【李大夫介绍】

有次去杭州参加一个学术会议，出发前收拾行李时，友人发来一个「旅行物品清单」，提醒以免遗漏。想起来小时候去露营宿营，之前都总得要打印一张物资清单，「照单抓药」般收拾东西，后来去旅行次数多了，基本上不用再看这些清单，都懂得要带什么了。

去旅行要带什么东西？对于没有去过旅行的人来说，当然需要一张清单帮助，但假如去过好几次旅行了，就不用看着单子都懂得「抓药」了。一方面是因为记住了，更背后的原因，是因为已经明白有什么东西是必须要带的，为甚么要带这些东西？什么时候用的？东西该放在甚么地方？甚么东西可以在当地买？……就是说，明白了「旅行物品清单」是为甚么这样设计的。

这一件小事，让我联想到中医看病的「分型论治」。分型论治就是现在中医教材所教导的看病方法，例如感冒分四个类型：风热、风寒、暑湿、虚人外感等，每一种病都分几个类型。中医界常常疚病分型论治有太多问题，把中医简单化、经验化，难道中医看感冒就这么简单嘛？

我觉得，也不用批评他们太多，确实这些教材都是老中医用他们的体会而写成，问题有时候不在于「教材」，而在于「如何理解教材」。

就好像有些人去旅行之前，完全相信「清单」上所列的东西，结果却带漏或带多了东西。一张清单是否能够适合每一个人？适合每一个地方？适合每一个时间？这当然不行了，要视乎具体情况嘛，这个清单一直以来都只是「参考」而已，不是「标准」。更何况，这个世界有千千万万种旅行的物品清单呢！

要明白为何老中医会写出这种「分型论治」的教材。这就好像一个人去旅行去多了，变成一个「旅游专家」之后，你问他去旅行要带甚么东西？他就会跟你分析，有多少种类的东西要带。假如我们不理解为何要分这几个种类，以后去旅行都是看着单子来执药，这就永远都无法成为一个「旅游专家」了。实际上，当我们去旅行多了，明白到旅行的需要，就懂得自己设计这个清单，以后就不需要别人给你做的分类了。

 【李大夫介绍】

中医教科书上教导中医的看病方法，叫作「分型论治」（或称为「分证论治」、「证型」），就是每一种病会分几个类型，例如感冒分：风寒、风热、暑湿、虚人外感等四类。

「分型论治」之所以在教科书普遍出现，是因为它易学易教，让中医很容易普及。当然这也引申出好多争议，例如感冒只分这么少的几个类型的话，那么中医看病的「千变万化」到哪里去了？生病时候的演变过程如何体现？中医的天人整体观如何分型？这些都不好回答。

为甚么会有分型论治的出现？这需要把整个产生的故事慢慢说出来，可以按前文「老师辨认学生」的比喻进一步说：

假如一个班主任要休假，有另外一个新的老师要来这一班里代课，代课老师问：「班里面的同学有什么特征？」班主任知道，班上每一个同学都不一样，你要我简单说整个班的特征，这没甚么意思；但是假如要我将全部同学的特征都讲一遍，那样也没甚么可能，那么班主任就采取了一种折衷方法，将班上的同学分成几大类：活跃型、文静型、懒惰型、积极性……跟代课老师分析每一个类同学要怎么相处。

那么，班上的同学究竟可否这样分类的呢？简单来说可以，严格来说不可以。从粗略而言，分类确实能够帮助我们执简驭繁，但是班里面的人其实个个不同，你说一个人可否同时是文静又活跃而又有一些懒惰的？就是因为没有一种分类是「完美」的，于是就引申各种各样的分类角度，去将人去分类，但假若最仔细的分类，应该就是以个人为单位了，每一个人都是不一样，其实就等于没有分类吧。

有了前两节「抓主证」与「学病历」的理解之后，理解「分型论治」的问题变得易如反掌。

就像前文说的，当一个老师熟悉了自己的学生之后，他辨认同学的时候本身就不是依靠「特征」，而是他已经知道这个人的全部。高明的中医也是一样，假若他已经熟悉「医道」、「人道」，他看到了人的整体，他一眼就看出疾病的成因，他并不是依靠甚么「分型」的。但是，当你逼着要问他：「你是怎么看出来的？」假若他每一次都跟你讲：「这是不可说的。」或者说：「这太复杂了，难以用文字去形容！」那么作为学生的听上去，就会越来越觉得这没法学，甚至怀疑这医生是否有问题。

于是，为了让中医能够传承下去，「得道」的中医也就开始想，还是应该把自己看到的东西，简要的总结出来吧！就好像「抓主证」一样，让初学者先有一些东西可入门，于是对于每一种病，尝试总结有多少种分类。高明的中医也知道，当他一这样总结出来，它就不是事实的全部了，可是你要每一个初学者都「顿悟」不太可能，还是先给他们一些法门慢慢「修行」吧。

从这个角度来看，「分型论治」本身不是错，就好像张仲景的《金匮要略》中，也好像是「分型」的一样将每个病以下分多少种方药可治，是对于图画的「主要特征」的「描述」。与「抓主证」的问题一样，初学者往往误以为「分型论治」就是「中医的看病方法」，其实这只是让你有一些门径可走，若在熟悉了中医「见病知源」的看病方法之后，中医水准到了另一个层次，「一眼就看出人的全部」的时候，那个时候就知道这一个世界其实不需要「主证」、「分型」，这些都只不过是人为的分类而已。

这就是学中医之所以强调「可意会而不可言传」的原因。就好像说香港有一座山叫「凤凰山」，你问我这一座山是怎么样子的？无论我如何用文字去给你形容，也是比不上你亲身去踏足它、观察它。假如你问「岐黄之道」究竟是怎样的？答案也是一样的吧。

 【李大夫介绍】

不少中医强调，学习中医必须要「看病案」，认为从病案中学习是提升临床水准的重要方法。对于这种观点，也是有不少争议的。就好像上文「抓主证」的对与错一文中所说，由于病案所记录的东西，基本上可以说是「主证」，所以就存在相同的问题。

或许有人认为，只要在病案中写详细一点，不像古人写病案这么精炼，那就可以了吧？要回答这个问题，我想可以用绘画的比喻理解。

就好像一幅「蒙罗丽莎的微笑」，你可以用文字给她形容，是一个贵妇人，棕黑色的长发，眼神幽怨，嘴角微微向上翘起，右手搭著左手……尽管你写上上万字去描述，假若你跟一个没有看过「蒙罗丽莎的微笑」的人，去用上述文字描述无数次这一幅画之后，他能够在脑海里面生成这一幅图画吗？必然是不可能的。莫说是这一幅画，即使是简单的一些线条图形，都不可以转化成文字的，图画与文字还是两种不同的媒介。

就如中医看病，望诊就好像看病人的脸当做成一幅画，病人整个脸部的气色，当我们用文字去说出来，例如说，当我们说这个人脸色偏黑，可是「黑」这一个概念也包括了好多不同程度的黑，几个医师听到则形容之后，甲医师与乙医师和丙医师，他们各自在脑子里面所想到的黑色，都不一样。

简单一点的说，中医在写完病历之后，病人的「整体」能否透过你的文字而「再现」出来？从前述「抓主证」与「图画与文字」的比喻来看，我们知道用文字来形容图画，其实只能够描述「主要特征」，因此图画的整体就无法呈现出来了。

所以，《道德经》所以说：「道可道，非常道」，禅宗之所以强调：「不可说」，就是指当我们用语言文字去尝试解释「道」，必然不是道的全部，所以一说出来就错了。

那么，究竟从「病案」里面是否能够学好中医？我想大家都有了多一个角度去思考了。

【李大夫介绍】

运用经方的方法，近年来不少医家提倡要「抓主证」，这可以理解为每一个药方有相应的一些特定病征，只要你抓住这要点，便可以确定如何用方。这一种思想，与「辨方证」有相似之处，但是「抓主证」的提法更着重每一首经方、甚至是某一些经方药物具有一、两个独特的相应证候，例如见「巅顶头痛」即选用吴茱萸汤、见吐蛔即选用乌梅丸，可以非常方便的直接对应诊断。

对于这种看病方法，中医界有不少争议，一方面这方法能够「火红」起来，就说明它是简单明了，容易学会，所以得到很多初学者的追随；可是另一方面的人认为，这方法太过简单了，忽视了病机，没有得到经方的深意。

对于「抓主证」的对与错，实际上「抓主证」亦必须有病机思想，「抓主证」当理解为「抓主机」，就是从证候看到患者身上的多病机共存情况，却选择抓住重点的部分先行解决，有了「病机」的帮助，才能判断诸多证候之中何者为「主证」。在这里，还想用一个比喻去说明「抓主证」的问题：

假如你是一个老师，刚刚到了一个新的班去讲课，班里面有几十个新面孔，那么你如何去辨别每一个人的样子？

一下子面对这么多人，脑子肯定很乱吧。在这种情况，通常会先留意某些人的「特征」，例如某某同学个子特别高，某人金色头发，谁眼睛很大，他戴眼镜……可是，「特征」往往不是某人的专利，例如个子高的人有好几个，当你认识这些同学越久，你就越能够区分身材高大的几个人中，他们之间有甚么不同。

当老师跟同学相处日久，已经完全熟悉整班同学了，那时你再去问他：你怎么去辨别你班上的同学？虽然老师可能还会跟你形容：甲同学身材高大、皮肤黑亮、戴眼镜、声音低沉……但是，其实老师眼里头认出的这个人，已经不再是依靠甚么「特征」，而是一眼就看出来了，甚至见到他背影也可以认出他来。

实际上，老师是已经能够认出整个同学的面孔、身材、声线、性格……就是人的全部，就算这同学明天换了衣服和发型，他都能辨认出来。从这角度看，老师去辨认同学，他究竟是不是依靠「主要特征」呢？不是了，虽然你要问他某同学怎么辨认时，他可以道出这人的多少特征，但实际上他并非因为这些特征来判断的，而是在它脑海里面已经有了这个人的全部资料，只不过要说出来的时候，它只是抽取某部份内容而已，没有可能用语言去描述整个人的样貌吧。

那么，在运用「经方」时「抓主证」，究竟是对是错？我想大家都已经明白了。

【李大夫介绍】

上篇讲到西医回答问题的转移话题伎俩，这次想说另一个方法，叫「模糊视线」。
再以冠心病为例，西医在解释这种疾病的「成因」，还有另一种解释方式，就是从生活上作解答。这种在冠心病的成因上，包括年龄因素、性别因素、或者是久坐的生活、饮酒、吸烟、环境因素、运动、紧张、过重……
当然了，这种解释对于普通人来说，好像比较容易接受。比如说一个人吃太多肥腻食物，然后又不运动，身体超重，于是就得了冠心病。这样好像是容易理解的一种成因。可是，只要我们细心的去想，聪明的人就会问：「为甚么这个世界这么多肥胖的人，可是却不是每一个都得冠心病？」
西医以这种生活的角度，来解释疾病成因的时候，其实只要运用一种反问方式，立刻突显了矛盾：「为何这么多人都这样生活，可是唯独我得XX病？」

西医的特点就是只能解释一般情况，而个别的情况就解释不了。不少人的病人或者是有这种原因，但是有这种原因的人却不得病的，是为甚么？那就不能解释。这些生活上的成因，往往每一种病都能够说上一大堆可能性，那么到最后其实也就一点特异性也没有了，还让很多人的生活变得更加害怕，生活上的各样事情，好像会致病那样！
为甚么会这样呢？这是因为西医发现了有这种生活上的「现象」，可是其本质是甚么？他们不知道。在西医的研究方法上，倾向于微观的研究，就是前一篇所讲到的，用深入的方法来转移视线。可是，这一种用生活的角度来解释疾病成因，却采用了另一个截然不同的角度，就是从宏观的整个社会、生活来回答问题，这是西医另一种研究方法，叫作以流行病学的角度，用统计学的方法来做研究。
可是，这两种方法之间，是并没有关联的。就是说，在以流行病学的角度研究疾病成因，跟以微观解剖的角度研究病因，是两码子的事，两者互不相干。而西医学较为倾向于以微观作解答，于是在生活上的病因，很多时他们都并不重视。
所以，哪些生活成因问题问到底却不能解释，他们是不管的。但是用这个生活的角度来给病人解释，总算比用微观的角度要好，不然听了一大堆术语，人们听不懂，怎么能够让人安心？其实人们听懂的，也只不过是听懂那些字，实际上还是不知道自己病的真正成因，这用普通话来说就叫做被「忽悠」了，所以称这为「模糊视线」。

【李大夫介绍】