引言
中医教育自从走进了大学高等教育学府里，其中一个关键的转折点，体现在考试制度的建立上，可以说中医走进现代的教育模式，考试是其中重要的标志。中医学是一门理论与实践并重的学科，有着独特的理论架构及学习方法。从前的中医以师承教育为主，在走进大学教育的过程里，产生了各种的问题，其中考试制度的建立便深刻地影响着中医教育发展。
一直以来，考试制度也是争论不休的问题，比如「废除科举，应当是正确而有必要的，但近来也有一些文章把科举说成一无是处；比如现代的高考，更有人将它联系到科举，说成考试就是万恶的根源」[1]。考试，尤其在专业如医学、律师、飞机师等的考试，是有其重要性和必要性的，但制度总有它本身的不足，我们应该针对其中不足、错误、甚至腐败的地方，加以改善之，以推动该学科的发展。就像邓小平在1978年4月22日全国教育工作会议上说：「考试是检验学习情况和教学效果的一种重要方法…当然也不能迷信考试，把他当作检查学习效果的唯一方法，并且要认真研究、试验、改进考试的内容和形式，使它的作用完善起来」。
笔者身为高年级中医学生，根据一般的观察和师生们的评价，感到考试制度中存在很多不利学习中医的因素，值得加以讨论、改善，以推动中医教育的发展。本文尝试从不同的角度，讨论大学本科教育中的考试制度，对学习中医的影响、成因及对策。
一、考试制度的源流
考试源自文字形成了以后奴隶制时代，与学校一样是阶级社会的产物，也是阶级统治的工具。其目的在于为国家统治阶级的政治、经济的需要，为了它选育人才需要服务的[2]。也是由于社会出现强制性的脑体分工，需要从社会挑选不同的专业人才、技术人员、劳动者等而出现的[3]，可见考试跟社会发展有密切关系。当然，考试的功能是考察个人所掌握知识与所具备能力状况的一种方法3。
考试制度源自中国，在我国已经有两千多年历史，甚至可以说是中国第五大发明。考试的意思，在《说文解字》中是：「考」者「老」也，「试」者「用也，明试以功」。考试一词最早见于西汉董仲舒《春秋繁露》，在此以前，考和试是两个意义相近的概念，当考和试结合为一个词后，便有了双重性的含义，一是指对官员的考核和试用；二是指对个体掌握具体知识、能力等效果的一种检验、测度和评定[4]。在十六世纪后，西方各国开始把中国的科举制度引入文官的考试中，后来加进了现代的测量和统计方法，而成为一门新兴的考试科学2。我国现代的考试制度，是随着解放后，受到西方文化影响，在高等院校建立的同时而效法外国的，跟从前科举制度中的考试形式有很大的差距。
古代的中医主要以师承的教育方式，到了唐代以后，虽然政府已经设立了“太医署” ，但这其实也不是主流的中医教育模式，主要的中医教育地方还是在民间。因此，中医一直以来没有严格的考试制度，一般采用师生间的问答或临床实践的方法，由师傅考评徒弟的水平。直至民国及新中国时期，成立了专门的中医药院校，才引入考试制度到中医教育中。
现代的考试形式，已经脱离了从前科举制度以笔试为主的考试，发展出很多不同种类的考试方法，如笔试、口试、电脑考试、网上考试、试验试、操作试，开卷试、闭卷试、作业、论文写作等等。现代中医教育的考试形式，虽然也采用了很多方法，如临床实习的实习试、中西医实验课的实验试、还有一些论文写作的评核，但以本科教育为例，因为理论讲授比较多，五年的学习中约有百分之八十以上的科目是以笔试为主（不包括实习的考试）。因此下文将会主要讨论以笔试为主的考试形式所带来的问题。
二、考试制度存在的问题及其对中医教育的影响
以笔试形式为主的考试制度，以及考试这种模式本身的不足，再加上中医学科的独特结构，产生了以下各种问题，影响着中医教育的发展：
- 考试形式欠灵活
中医本科的考试主要是以笔试为主，虽然其中有多种的题型（选择题、填空题、定义题、简答题、论述题、病案分析等），但始终缺乏灵活，让学习变得枯燥乏味。笔试这种考试形式有其局限性，比如着重理论而难以考核实践能力、着重背诵资料而难以灵活分析等，对于中医这门实践性甚强的学科，实在未能全面反映学生的水平。更由于试题形式变得生硬，不能引起学生对中医学习的兴趣，反而增加了同学的压力负担，认为考试是苦闷的，难以应付。事实上，相对于其他科目的大学课程，一般多采用不同的考核方法，如作业评核(Report)、口头报告(Presentation)、上课参与(Class Participation)、连续评核(Continue Assessment)等等很多不同的方法，这样就更加反映出中医考试的枯燥单一。
- 考试管理欠严谨
由于大学中医本科的考试，不像那些全国高考一样的大规模，只是对着一班数十个学生，所以很多时不能对每一个考试做好那些考试质量管理，如科学地对考卷进行命题和测试、利用统计学的方法进行计算、有效控制各种误差等。很多时试题也只是由一个老师自己负责，严重时甚至把以前曾经用过的题目一字不漏的搬进来，这样容易降低试卷的质素，出现问题如：试卷不能全面考核学生对该学科的认识，反而考了非重点的问题；试卷着重背诵资料而没有考核同学分析能力；评分不公平，分数解释没有一个标准；试题的比例不够客观、题目内容不够稳定等等的现象。
- 考试未能反映学生的真正水平
以笔试为主的考试形式，加上医学中很多资料性知识的考核，普遍出现着重死背资料，而缺乏思考、综合的能力。更因为大学中的每个学期只有大概四到五个月的时间，在这么短的时间里往往要把很多东西放进脑里，要同学们把所有东西都理解清楚才记下是不可能的。这样的考试主要评核的是同学的背诵能力，如过那同学的记忆力好，更能只用一到两个晚上的时间，就把所有的考试的重点记下，而且还可以考到不错的成绩！这种考试形式，加上紧密的课程需要，逼使同学使用这些短暂记忆技巧，因此经常出现在考试后就把所有学过的东西都「交回老师」的情况。背诵是学习中医重要的环节，但这种考试方法，考到的是短暂的记忆能力，而且更少能反映出学生们的分析思考能力，严重时更出现「高分低能」（分数高但能力低）的现象。考试的目的既然是为了确定水平，但却又不能反映真实水平，那考试的目的是甚么？
- 考试与临床实践脱节
考试的题目，由于要尽量能够客观地去评分，因此便局限了题形的变化，即使是与临床最能够连系上的病案分析题，也变成一些十分典型的案例，跟书本所讲的十分接近。但病案分析通常也只是占考试内容一少部分，因此，能够考到学生在应用上的水平的试题，就少之又少。事实上，教学的内容和教材的篇写已经跟实际临床相差很远，再加上考试形式的不足，使理论跟临床很难联系上。虽然现在主要以临床实习时的考核以弥补这方面的不足，但中医是一门实践性相当强的学科，如果理论跟实际不能联系起来，那实在浪费了学习的时间。所以应该加强理论考试与临床应用的结合，才有利于学习。
- 考试未能考核辨证论治的思维
中医学其中最重要的内容，是其辨证论治的思维。虽然背诵那些方药、经穴等资料也是相当重要，但如果没有了辨证论治的思维承载，那就只是一副机器，而不是一个活生生的医生。而且辨证论治是一个很灵活的过程，要透过四诊合参，了解病人的五脏跟五脏的关系、天人的关系等，这些实在很难在现在的考试里能评核得到。一般的考试，所能够考到的最多可以说是「见证就治」、或好一点的「分型论治」，因为考试里只能给你一些症状，就要去判断这是甚么病、甚么证。但其实中医的辨证论治思维并非这样，是一个很复杂的思维过程，要不断的返回到病人身上，而且更要收集很多不同的资料，如神色、病状、舌脉、气味等等，各种资料也可以对辨证有重要意义。况且，实际在临床上，不同的医生对着同一个病人，也会开出不同的方子，有不同的治法，而不会出现考试中的标准答案。辨证论治是中医的「法」，而中医药的高等教育，跟中学教育、中专教育、或职业训练的分别，在于其着重理论的思维，即中医的「法」，而非单是资料、技术的传授。如果我们的考试制度偏重于考核学生的「技」而不是「法」，这样便失去了中医高等教育发展的本意。
- 考试使同学重点放在西医而不是中医
学习时，一般的技巧是把学习内容理解后便易于背诵记忆，这是学习中医跟学习西医相同的不二法门。在同学的一般学习情况发现，由于中医的内容在理解明白后便易于记忆，再加上那些汤头歌诀、速记法等，记忆中医的东西往往不是太难，只要花适量的时间便可。但是，由于西医的资料性的内容实在很丰富，纵使理解了其中的内容，但是还是要花相当多的时间在背诵资料上。这样，每逢考试的季节，同学们便会将时间重点放在西医的科目上，而相对减少了对中医科目的重视。这样产生出一个矛盾，中医院校培养学生的重点是在中医上，但实际上同学放在学习西医学习的时间比学习中医要多，这样便很容易降低同学们的中医水平，甚至减低学生们对中医的信心。
- 考试是为了考核学生的考试技巧
考试有考试的形式，每一次考试，同学们最关心的是考试的形式、内容重点及范围等。但每一种考试形式也有其局限性，如有一些内容是没办法成为论述题、有些内容只可以作为填空题等，因此学生们只要知道试卷的试题分布、考试形式，便很容易估计得到考试的范围大约是甚么，然后作重点复习。但是这种复习的方法，不等于能够全面地学习该学科的知识，而只是为了考试而学习、为了试卷而学习，考试的重点是否等于该学科的重点，这是一个值得商榷的问题。如果那同学没有这种考试技巧，就往往不能有好成绩，但这就不等于他未能掌握该学科的知识，而只是欠缺一些考试技巧，不能做好这次的试卷吧了。
加上老师教授在上课时，有时会有意无意的把考试的重点说出来，更很多时在临近考试的时候，向同学提示考试的重点，以求缩窄考试范围，方便同学们进行复习。虽然老师们的出发点是好的，可以帮助同学们重点复习，减轻考试压力负担。但很多时同学就能因为老师所讲的重点，而估计出试卷内的大概题目内容，因此便主要背诵那些「考试重点」而不是「学科重点」。本来学科重点是应该等于考试重点的，但因为每一次考试不可能出相同的题目，因此考试重点在每一次考试中实际上是不同的。如果同学没有这种预测考试题目的技巧，那就很容易沦落为低分的一群。个别的实际例子说明，有些同学以考试重点的方法学习，一直的考试成绩都不错，但他开始尝试把该学科的内容融会贯通后便去考试，他的成绩便一直往下跌；相反另外一些同学一直坚持不为考试而考试，成绩也一直不好，但他自从明白了考试是一个游戏、掌握了这些考试技巧后，他的成绩突然跨进了一大步。其实，连很多老师也认同，考试是一个游戏，只是一个制度，不用过于认真，所以也觉得把考试内容告诉学生是没有问题的。当考试由一个手段而变成了最终目的时候，这已经失去了其本意。
- 考试压力阻碍了主动学习的兴趣
现在大部分的中医药院校的本科课程，也是上下学期制，而一般每一个学期有一个期中考试和一个期末考试，有些个别的科目还会有其他的测验。一般情况下期末考试所占总成绩相当的比重。由于以上提及到的各种问题，考试学习跟实际的中医学习可以是两回事，但又因为考试成绩对将来的前途有莫大关系，又因课程相当密集，所以不能不专心一致去应付考试。这样一来，同学们如果想认真去学习中医各方面的知识，或者复习以前学过的东西，这样便间接减少了复习考试内容的时间，倒过来逼使他不能学习其他的东西。
现在中医本科教育的课程设计也不是到了完美的阶段，况且每一个人的学习方法、学习速度也不一样，硬要每一个学生跟着课程的进度走，这可能会「欲速则不达」，产生反效果。同学们如果想按照自己的学习情况、自己的兴趣进行学习的话，比如他对《难经》很有兴趣，想进一步研究的话，但在这么大的考试压力底下，最终也要放弃这种想法。自古师承的中医教育模式，也是按照学生的进度来进行学习的，这样便于提高学生对学习的兴趣。近代也有一些名老中医，也会每一年把中医的四大经典复习一次，以提高临床的水平。但如果按照我们这种考试形式，这些考试压力一定不容许学生们这样做，即使能够做到的学生，他们不是能力非常高，就是放弃了考试的枷锁，将成绩抛诸脑后。
- 考试制度不断制造失败者
考试的目的，除了要考核知识的掌握情况外，其社会目的，是要按不同事业的要求挑选人才。但在现代这个竞争激烈的社会里，考试还有一个功能，就是将人分为不同的等级、高低，以方便社会筛选人才。就是这样，即使在只有三十人的班别里，也要用「拉曲线」的方法，硬要将所有人分个高下。但，这个成绩，其实只是代表这个学生在相对于这一班同学中、在这一个时刻、做这一份试卷时的状况，能不能反映这个学生的真实水平，实在说不清楚。在考试里，成绩高与低是相对的事，但一般同学的想法是，拿不到高成绩就是低成绩，而最高成绩的人只可以有一个，其他的人也相对是低成绩。虽然我们也可以倒过来看，说成绩最低的只有一个，其他的都是高成绩，但这不是一般学生的想法，这只是对那些积极有信心的人才可行的，一般成绩低的学生，信心往往低于那些成绩高的。社会上有这样的风气：成绩高就是成功，成绩低就是失败。考试制度其实在制造大量失败者，打击学生们的信心及对学习的兴趣。
三、对中医教育考试形式改革的建议
考试制度虽然存在很多问题，但按照历史的经验，尤其对于专业的科目，考试还是有其重要价值的，用以保持其专业的水准和回应社会的需要。因此我们应尽量减少考试带来的问题，并采用各种不同的考核形式，以确保能够考核到学生的真实水平，提高学生们对学习的兴趣。由于考核的方法与课程设计有很大的关连，因此考试制度的改革，也是课程的改革。以下对中医教育的考试制度作出几点建议：
- 多用连续评核(Continue Assessment)
连续评核是外国大学常用的一种评核方法，不是用一次性的考试形式来测试学生，而是用多次性、连续性、渐进性的方法考核学生的学习情况。配合课程的进度，通常在上课后进行一些小测验、或评核学生的上课表现、或用功课的形式作评核等。主要原则是在学生的学习过程中，作多次的考核，循序渐进的让学生掌握知识。这种学习考核形式的好处有很多，可以减低一次性期末笔试考核的考试压力，分开多次小测能让同学充分表现自己的能力，还可以让同学们紧贴教学的进度，按著课程的编排学习。这种考核方法比较接近从前师承教育的方法，可以多作师生间的交流，互动的形式，同学能够紧接着老师的进度，老师也会按同学学习的进度而作出教学调整，这使同学学习起来更有兴趣。
- 采用多种不同的方式考试
考试的形式很多，现在常用的闭卷式笔试，其实只是其中的一种，还有开卷考试、半开卷式、口试、实验考试、动手操作试、电脑考试、口头报告、论文写作等等。如北京中医药大学尝试改革各家学说的考试形式，其中还加上了口试答辩，效果良好[5]；如山西中医学院曾尝试用「病案分析」开卷考试的形式，考核温病学及金匮要略课程，收到很高的评价[6]；如香港执业中医考试采用不完整病案的口试形式等。这些不同的考试形式新尝试，也是值得鼓励的，可以推动中医教育的改革。采用多元化的考试方法，可以增加学习兴趣，从不同侧面反映同学的学习情况及教学质素。各种考试的形式也有其不足之处，采用多元化的考核可以互补不足。
- 采用以问题为本的学习方法 (Problem Based Learning, PBL)
「以问题为本的医学教育实行导师制，学生在导师指导下分组活动，解决一个指定的问题」、「PBL信奉这样的格言：先问题，后内容」、「PBL与案例法在内容方式上是不同的」[7]。以问题为本的学习是很多西医院校采用的一种教学模式，是由于医学教育具有很强的实践性而发展出来的一套有效学习方法。PBL跟单是病案学习是不同的，当中是以问题为中心，教学的部份相对地少，大部分时间是学生们以小组形式，一起去解决问题。就是在解决问题的过程中，同学们因为要了解很多基本的知识才能解决问题，因此便要主动去找寻资料，主动学习。再加上导师的指引，便使学生们很快地掌握知识。这种教育方法，能够与临床紧密联系，更能有效地培养出中医辨证论治的思维，十分适合在中医教育中使用。古代中医学生，一开始就跟着老师接触病人，所以很容易把理论与实践结合上，如果采用了PBL，就能够补充现代高等中医教育的不足。
- 优质的考试管理
「准确界定考试管理的范畴，是科学管理考试的重要前提」[8]，考试管理学是近年新兴的一门学科，专门研究考试各方面作出科学的管理，如考试的质量、设计、实施、信息、行政、科研、队伍等[9]作出严格监控，务求达到客观地评核，整个考试过程能够顺利完成等。还有教育的测量(Measurement) 与评价 (evaluation)学科，是教育学的一个分支。「在世界教育发展史与教育改革行动中，因考试指挥不当使教育走上不健康之路继而引发教育改革运动的典型例子不少」[10]，这时教育的测量与评价在教育改革中具有重要的作用。现代高等中医教育的考试改革，实在需要加强这些学科的互相渗透，以科学的态度改善考试的问题，及严格管理考试各方面的范畴。如天津中医学院实施教考分离制度，有利于提高教学质量和学生的自觉学习性[11]，就是一个成功例子，说明考试管理的重要性。
- 「临床才是真正的考试」
「医院、病房是中医的试场，而临床才是中医的考试」。中医不可以脱离临床而空谈理论的，早临床、多临床、反复临床是中医人才成长的重要方法。即使怎么样的学习方法，最后也要落实在临床上，因此更不如尽早把考试场地搬到医院里去。古代的师承教育中值得学习的地方，是其学生一开始就接触临床，或许由抓药开始，渐渐跟老师待诊、试诊等，就是所谓「熟读王叔和，不如临证多」的道理。中医课程的编排，即使是理论科目，也应该尽早开始让学生们走进临床，从小节入手，渐渐加深，让学生尝试医院里各种不同的工作。也应该将部份的考试移到临床去，用学生在实际应用的情况，来评核学生在该学科的知识水平，这样更能反映同学的真实情况。既然临床中所考核的不一定能在笔试中考到，因此更应减少笔试占成绩的比重，而增加临床试的考核，这样有助增加学生们对中医的兴趣，而且更能培养出根底扎实的新一代中医。
四、结语
考试是社会发展的产物，是源自古代中国的。从历史角度考，考试的发展是不断进行改革的。古代的中医教育没有采用考试制度，直至走进现代高等教育中，才把考试模式引进其中。以笔试为主的考试模式，带来中医教育很多负面的影响，如考试形式欠灵活、管理欠严谨、未能反映学生的真正水平、考试与临床实践脱节、未能考核辨证论治的思维、使同学重点放在西医而不是中医、只为了考核学生的考试技巧、考试压力阻碍了主动学习的兴趣、考试制度不断制造失败者等等，使中医教育发展受到很大障碍。
因此，中医教育必须走出这困境，改革考试模式，并同时改革课程设计，如多用连续评核的方法、采用多种不同的方式考试、采用以问题为本的学习方法、优质的考试管理、和多用临床的考试方法等。这些方法可以增加同学对中医学习的兴趣，加强辨证论治的思维训练，并能够从多个侧面、客观地反映学生的知识掌握水平。
本文所提及的问题和解决方法，旨在抛砖引玉，提供一些思路以推动中医教育发展。由于水平所限，可能多有谬误，盼请同道批评指正，多多赐教。
五、参考文献
[1]康乃美等。总序－中国需要考试学，中外考试制度比较研究。华中师范大学出版社，2002:1-6
[2]陆震。中外学校教育考试制度探讨。高等教育出版社，1997:3-20
[3]杨学为。考试社会学问题研究。高等教育出版社，2003:6-20
[4]刘海峰等。中国考试发展史。华中师范大学出版社，2002:1
[5]彭建中。中医各家学说考试形式改革初探。中医教育，1991:2, 22-24
[6]李俊莲等。「病案分析」开卷考试的尝试。中医教育，1999:18(5), 37-38
[7] [美]埃得温。Ｍ。布里奇斯等。以问题为本的学习在领导发展中的运用。上海教育出版社，2002: 14,20,62
[8]廖平胜等。考试管理学。华中师范大学出版社，1996:23
[9]梁其健等。考试管理的理论与技术。华中师范大学出版社，2002
[10]黄光扬等。教育测量与评价。华东师范大学出版社，2002:26
[11]常毅等。实施教考分离制度的体会。天津中医学院学报，2001:20(3), 38
按语：
本文写于2004年，笔者本科四年级暑期，完成了所有理论课之后，感触甚大，认为多年来不断应付考试，但考试实未能考出真正中医水平，遂作出深入思考，总结中医考试制度的问题。本文曾载于《问鼎中医：浸大青年中医的思考》一书，以及《中医大讲堂》网站。
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