如果仲景再世（六）
——体验丰富是良医？
李宇铭
学生：张老师！上次跟你见面，你提到学中医不要重视「经验」，真是一言惊醒啊！不过，我回去跟其他老师学习，他们都不断强调累积经验的重要性，难道其他老师都说错了？
仲景：这没冲突，其实大部份高水平的中医，他们口中所强调的「经验」，具体含义是指「体验」。经验不要重视，而体验却相当重要。
学生：这两者有何区别啊？
仲景：你记得在我《伤寒杂病论》的序中，批评当时医生的一句段话嘛？
学生：记得！你的《序》言现在都要求要背诵啊！「观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧；省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。」
仲景：这句话就是批评了学习经验的问题，也提到了体验的重要性。
学生：细心想起来，其实我有点不明白这段话的意思，我明白学习中医非常重视学经典，但学习「家技」有甚么问题？现在我们很重视「家传」、「师承」啊！越有师承越容易成才！
仲景：我这不是说「教育模式」的问题，在我们当初学习没有大学、学院，只有师承的学习方法，问题不在于教育模式，而在于学习的内容。
假如学中医，只强调「家技」，即是只懂得某些技术，例如见甚么病就立刻用甚么药方或针灸推拿方法，而不求疾病的根本，不懂疾病发生的原因，这就与中医经典理论相差甚远了。
学生：你这样一说就明白了！「各承家技，终始顺旧」一句，就是学中医不应该只学习个别人的经验，而应该学习经典的大道，要「念思求经旨」。不过，我怎么还没看出，你有谈到「体验」的问题吗？
仲景：有啊，后面在谈的举了很多例子啊！
学生：哦？你说的是把脉要讲求体会？
仲景：脉诊是其中一个重要例子，大家也明白，脉诊讲求指下感受，这显然需要体验，单纯学书本上的脉学理论，不足以让你懂得怎么把脉，而必须要在临床上，亲自试过摸上许多脉象，当你体验过「浮脉」的感觉，你以后都记住了。
学生：这我知道啊，当然是要体验的，这通常我们都说成「体会」或者「经验」吧，就是临床经验多了，就容易准确感受得到脉象。
仲景：我说的体验，也可以说成「体会」，体会就是强调了身体感觉以后要有「意会」，而体验这个词就更重视「检验」、「验证」，透过我们实践去验证理论。
但是，体验跟经验还是有所异同。经验虽然也有经历体验之意，但是经验也包含了知识的含义，由于零碎的经验有无限的多，才因此要不断累积，无穷无尽。可是体会无需不断累积，体会只要感受过一次就够。例如你摸过一次细脉是怎样，以后不用不断反复体会，每一次摸到都能准确判断。就是说，体会是帮助我们将理论联系实践，但当我们掌握了理论以后，就不需要不断的体会，体会就好像一道桥梁，像我们坐船渡海，上岸以后船就没有用了。当我们透过体会掌握了中医理论，就没必要累积体会。
学生：原来如此！老大夫说学中医要先背诵，然后反复的体会，看来就是因为理论的十分复杂，需要我们不断用实践去感受它吧。您说的体会，就是强调要将理论活现出来。
仲景：我之所以强调体会，除了是这个原因外，实际意义是强调医生需要训练观察能力，亦即是所谓「辨证」的问题。
学生：是啊，中医十分讲求「辨证」，不同西医讲求「辨病」。
仲景：不是！这并非中医的观点。你说的「辨证」是现代中医的思想，而不是我们过去的看法。
学生：哪有甚么不同？假如中医不是讲求辨证，我们跟西医还有甚么不同？难道我们也是辨病的？中医没有辨证还有甚么特色？
仲景：你说与辨病相对的辨证，这里的「证」是指「证型」，就是你们临床各科教材上，对于疾病采取了「分型论治」的做法。这「证」在现代《中医基础理论》上叫「某一阶段的病理概括」，换句话说，现代的「辨证」是指辨别疾病某一种原因的意思，是指疾病的「本质」。
可是，我们当时的「辨证」并非这个意思，传统上「证」是指患者告诉我们的不适，亦即问诊的内容，引申包括了各种临床表现，亦即是四诊的对象，是指疾病的「现象」。我们传统的「辨证」都是指辨别临床表现，以查知疾病的原因。这与你们说的「辨证」，有天渊之别啊！是一「表」一「里」的内外差异。
学生：你这样说，我好像明白一些，但又有点不太明白。难度疾病的本质不需要辨别吗？
仲景：疾病本质是要分析而不是辨别，要辨别的是现象。分析是需要有确切资料作为分析前提，对资料作出判断整合；辨别则是搜集资料的功夫，确保资料准确无误。
这问题反映你们这一代缺乏哲学常识。所有事物的本质，都必须要依靠现象来测知的。用《黄帝内经》的话叫「司外揣内」，假如跳过了临床表现，我们是无法辨别疾病本质的。现代的中医，就是常常跳过现象而直接「猜想」本质，例如不需要四诊就可以直接知道高血压是「肝阳上亢」引起的、糖尿病是「阴虚火旺」引起的，这些都并非传统中医上的「辨证」。
学生：现在的中医果真如此，疾病不是看出来的，例如西医上诊断为「非典型肺炎」，那么这就是热毒引起的，或者见到咽喉痛就说是「上火」，根本不需要看到病人。
不过，我还有一点不明白的，就是你说的「辨证」是辨别临床表现的话，我们现在通常用「症状」这个词吧，症状都是患者告诉我们的，又有甚么值得辨别呢？
仲景：看来你还未读懂我的书。在我的书上，篇目都是写《辨XX病脉证并治》，书中内容都是不断在讲如何辨别病、脉、证的。这些都是需要我们仔细辨别的，你们现在也有中医「症状鉴别学」这样一种学科，证候是千变万化的，透过仔细辨别证候，我们才能准确测知疾病本质。
学生：可否举一些例子？
仲景：最典型的例子如「发热」，在《伤寒论》中列举了非常多种发热，有发热恶寒、翕翕发热、往来寒热、大热、微热、烦热、身热、胸中热、心中热、手足热、足心热、蒸蒸发热、潮热、日晡所发热……单是发热已经有这么多种不同表现，需要仔细辨别，还未说发热与其他证候并见如何区分呢。
学生：我好像有点明白您的意思了，就是「辨证」真是指辨别患者的不适感觉，而不是辨别各种「发热」的病机。证候背后的病机是甚么，是辨别清楚证候以后的结果。
仲景：是。「辨证」的重要性，就好像以上各种发热，很多时患者不会直接告诉我们这些中医术语，不会自己说「我往来寒热」，有往来寒热的患者，通常只会说：「我有时候发热一会儿」，只强调了发热的一部份，单凭这句话资料不足以诊断，细问之后病人说发热后还会出现怕冷，发热与恶寒并非同时出现，这就是「往来寒热」了。假如没有问清楚，这就是一个简单的诊断错误。
学生：噢，难怪我在临床上，好像很少见到「往来寒热」的病人，很可能忽略了。
仲景：又例如说「心下痞」，我的诊断十分仔细。在大黄黄连泻心汤证见心下「痞」、半夏泻心汤证见「痞满」、甘草泻心汤证见「痞硬满」，其实三者是完全不同的证候，需要仔细的辨别，可是你们有多少人会区分这三个字的概念含义？
学生：说来也真惭愧，您的书我们都没有仔细学好。不过，这让我明白得到，所谓「辨证准确」是甚么意思了！还想再问一下，「辨证」跟「体验」有甚么关系？
仲景：就像这么多的发热，当我们在临床上都一一亲身见过、问过，当以后再次见到的时候，就能够迅速的辨别出来。假如没有见过，就只是一种经验知识，临床即使见到一个往来寒热的病人，亦很容易漏掉误诊。
学生：我想起一种比喻，就好像我们懂得看地图寻找路线，但是地图与实际环境不同，当我们拿着地图实地走过一次，有了亲身体验之后，这就是「理论联系上实践」了。
仲景：除了问诊以外，其实更多要辨别的内容，在于望诊与切诊。例如弦脉与紧脉、细脉与微脉，假如你亲身摸过这些脉象，才能够懂得仔细区别。
学生：那么望诊呢？我看你的书上，还想没多少说望诊的内容哦。
仲景：你不记得我《序》说的话吗？「明堂阙庭，尽不见察」，我这些论述其实不少，只是需要你仔细挖掘。例如我在《平脉法》之中，记载了一个揭发「诈病」的故事，你记得不记得？
学生：大概记得，说见到一个病人发热，你去看病的时候，病人面壁而卧，你给他看病时他没有坐起来，还三言三止，把脉时他在一边吞口水，于是你就说他是诈病了！这个故事，我还以为你在幽默的说笑啊！
仲景：我是在强调望诊的重要性啊。病是要看出来的，而不是问出来的，不然你无法知道病人是否真的有病，病人说的未必就是真的。其实，简单如「恶寒」那样简单的证候，都应该是望诊而不是问诊，不少怕冷的病人，可以因为自己习惯了，感觉不到怕冷的感觉，医生可以从患者穿衣服多少和肢体表现，来判断是否有恶寒；又例如「手心发热」的病人，可以因为长期习惯了而不觉得不舒服，还觉得冬天这样挺温暖舒适，必须要医生亲手摸过作判断。这些都是见微知著。
学生：那么样，高明的大夫，其实未必需要问诊啊！真是可以做到「望而知之谓之神」！
仲景：这还未够，所谓「望而知之」，就不单是知道现象，更重要是知道「本质」。单纯辨别好临床表现只是一个非常基本的功夫，其后如何联系上系统的理论，这是下一步更重要的工作。而最高层次的体验，那就是对整个人体生命之道的体会了。
学生：体会生命之道？
仲景：老子的名言：「道可道，非常道」，大道无法言传，只能够体会。就好像一幅平面图画所表述的内容，无法完全转化为文字，那么人体的「立体」，甚至于加上时间的「四维」时空，就更加无法透过简单语言去叙述了。
中医所看到的人体十分复杂，人的三焦营卫、气血阴阳、五脏六腑环环紧扣，密不可分。要搞清楚人体的生命大道，就必须要透过反复的临床体会，不断透过辨证「以表知里」、「司外揣内」，感悟人体生命的奥秘。
中医学之所以难学，就是因为这个「得道」的过程必须依靠自己，就算我的《伤寒杂病论》如何写清楚人体的大道，但始终有局限性，到最后能否将所有零碎的片段串联起来，就必须依赖自己的悟性了。道之大，不可说，假如无法自己学会得道方法，无论大师如何高明，也不可能使你顿悟。
学生：明白！允许我再用地图的比喻：透过地图，方便熟悉生活环境附近的街道；当我们把整个地区的路都走熟悉了，尽管手中没有地图，心中都知道怎么走了！「手中无剑、心中有剑！」
仲景：看来您也有点「得道」了！我们古代的地图还没有你们这么详细呢，现在你们这么容易看到中医的古籍，甚么「地图」都给您了，应该很容易学会中医才是。
我之所以一再强调「体验」，就是强调拿着地图实地考察应用的重要性，假如只是把地图买回来，放在家中不用，这当然不算自己真正拥有。
首先学会「看地图」，然后「拿着地图去应用」，最后到了「手中无地图、心中有地图」的境界，这就是学好中医必须经过的三步曲。
学生：谨遵老师教诲，我回去一定会好好体验中医，做个「体验丰富」的大夫！
本文原载于《杏林新绿》第十三期，(香港浸会大学中医药学会刊物，2012)，页35-39.
【李大夫介绍】
