如果仲景再世（十）
——慢性病即疗效慢？
李宇铭博士撰文
学生：仲景老师，现在很多人觉得急病找西医、慢病找中医，对此误解你有甚么回应？
（张仲景组画，摄于河南南阳医圣祠）
仲景：这问题说来话长。这是你们现代特有的问题，过去我们的年代没有西医，无论急性病、慢性病都给我们看，不分中西。
这种想法，很大程度是因为你们的民众，觉得西医的疗效比中医快，所以后来才这样分急慢性病看谁的问题。但你想想看，在我们古代没有西医的日子，如果没有西医对照，你说老百姓会否这样说中医？
学生：那自然就没有这样比较吧？
仲景：人们还是会区分医师你的疗效快慢，应该说，也的确是普遍医师都疗效不快，自古以来「明医」也都是小数，故此疗效快的医师不多。可是，由于古代的选择没那么多，故此民众就没法说急病慢病找谁那样，如果可以，人人当然都希望可以找一个高水平的医师吧。
学生：这样看来，这算是现代社会上，西医给中医带来的挑战。但如果古代普遍医师的水平也不高，那是否可以说，中医总体对治病的效果的确是比较差？
仲景：需要知道，中医在判断疗效的准则上看，并非站在「病」的角度而言，例如治疗感冒、头痛、泄泻、胸痹、痛经等等，「中医治疗这些病的疗效怎样」？或许现代有不少人以此角度作研究，但这也只是一种现象的总结，指出「现在大部分医师的疗效如何」，可是没有从根本处，指出「中医学」应该有的疗效。
学生：那么中医的疗效应该要怎样评价？
仲景：传统的评价方法很简单啊！是以医师「人」的角度作为评价单位。在《灵枢·邪气藏府病形》说：「上工十全九；行二者，为中工，中工十全七；行一者，为下工，下工十全六。」上中下工是以医者的疗效作为判断的，或者倒过来说，疗效高低完全等同于医师的水平高低，同一种病例如「胸痹」吧，如果你给不同水平医师看，疗效都截然不同，那么如果某地方下工占了九成，然后你就总结说「中医治疗胸痹疗效慢」，这句话又有何意义呢？
传统中医是针对医者的个人水平作疗效评价，现代西医则是针对某一种治疗方法用于某种病的疗效。这同样反映着中西医整体与局部的不同医学思想，也代表西医的知识相对统一而易学，每位西医治疗同一种病也疗效相近；中医则不同，其知识广阔无边、博大精深，其理论与诊疗技术的范围甚宽，医者所学到的可以有天渊之别，故此中医不可能以「病」作为疗效的判断。
学生：这真是中西医的不同，难怪常常有老中医说，不可以用西医的方法评价中医。再想请教一下，刚才那段话之中所说的，「十全」多少的「全」是甚么意思？怎样才算「有效」？
这是否「有效」的问题，在我们现代的研究之中相当复杂啊！每一种病有不同的指标作为判断标准，怎样可以有一种方法统一各种病的「全」呢？
仲景：全就是保全、完全的意思，保护人健康之完全，引申之意就是疾病痊愈。这问题相当简单，没你们现代想得那么复杂，那就是「治好病」而已，「十全」就是十位病人有十位能够治好的意思。
怎样才叫「治好病」？这个问题本身应该很简单啊！患者自己完全可以判断，身体的不适是否存在，难道自己不知道吗？当然我也明白您们的困惑，十位医师治同一种病情，人人都说自己有效，怎样评价高低？又比如一个病人吃药吃了一年才治好，这是否算是「有效」？这些也跟我们过去的想法很不一样。
不妨看看《黄帝内经》对于「全」的理解？在《素问·至真要大论》说：「夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之，余钖以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪汗，工巧神圣，可得闻乎？歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。」
这一段文字之中，提到如何做到「十全」、达到中医本该有的理想疗效？他形容的是「桴鼓相应」，就好像槌子敲打在鼓皮之上，声音立刻发出；又如「拔刺、雪污」，好像将芒刺拔出来、或者洗涤污垢一样容易，是瞬间达到的效果！这均是迅速疗效的形容。如果是这么快的效果，无论是医生或者患者自己，都肯定知道啊！相当容易判断的，没有争议。我们不像西医那么「宽松」，那些疗效很慢的治疗方法也可叫有效，甚至只是控制、抑压病情的方式，只要是症状消除了，也可说成是有效。
学生：如果凡是「有效」，都是要求如此快捷，那当然容易判断啊！但这是否只是用在一些轻浅的病情啊？如果慢性病，怎么可以要求这么快的疗效？
仲景：这恐怕还是你们现代的中医，对自己要求太低而已。不说我自己的意见，一起来看看《灵枢·九鍼十二原》的一段话吧：
「今夫五藏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹可决也。或言久疾之不可取者，非其说也！夫善用鍼者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也，疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也！」
这段文字提到的「犹刺也，犹污也」，刚刚已经解释过，这里还举出多两个例子，就像解开绳结、或者疏通淤塞的江河一样。而且中间还清晰地回答了一个问题：「有些人说得病久了就不能治愈？这是不对的！」如果是有疗效的医师，即使病久也能有速效，故此文中连续举出四个例子，都强调是在病情「虽久」的前提下，中医仍应该要有迅速的效果，那才是真正的疗效啊！所以，这段话最后的总结，那些说「久病就不能治」的人，只是代表自己没有掌握到医术而已。
学生：我明白了！我们现在常常争议中医有没有疗效，或者是中医的疗效是否够西医的好？这些问题，其实根本处的确是我们现代中医的疗效，还未达到你们当时的水平！如果每一位中医治病，皆是如此，十个病人九位都有即时的效果，就算不需要做什么统计分析，大家自然会相信中医了。
仲景：你们现代不少人认为慢性病就疗效慢，这种想法，正是反映着你们当代的医师的总体水平，而不是代表中医自古的理想与能力。记住一句话：「你治不好，不代表中医不行，只是你能力未够。」传统中国文化的各种知识，皆有此特性，强调个人的修为能力。
当然慢性病本身，可以是因为相对复杂而难治，故此容易变成长期病，可是当高水平的医师面对着长期病，仍是能有很快的效果！就像我书中所记载的方药，你们后世称之为「经方」，如果切中病机，那是绝对可以有「一剂知、两剂已」的效果！这也不是只针对轻病或新病而言，就算是数十年的病情也是一样的！
学生：谢谢您的提醒！或许我们疗效慢的病例太多，上工「明医」太少，我们很少看到如此速效，让我们「以妄为常」，忘记了中医根本如此。
老师，可是您的书之中，尤其是《伤寒论》，这不是一部专门论述「急性热病」的著作吗？怎么说慢性病也可以使用你的方药？怎么也会有快的效果？
仲景：这是后世对我这部书的误解，的确我的书重点论述的是急病，但这不是我唯一的内容。尤其是我的书，开初的时候是名为《伤寒卒病论》，只是后来流传过程之中，被分为两部书《伤寒论》和《金匮要略》。
我书原来的名叫《伤寒卒病论》，后来流传过程中则被改为《伤寒杂病论》，这个「卒病」和「杂病」的改变，意思就很不同了。原来我提倡的是「卒病」，卒病是相对于「痼疾」而言，卒病即是突然发生之新病，痼疾是指素有难愈之旧病。故此卒病与痼疾的概念，中间是包含了「新病」与「旧病」的含义在内，新旧病只是指时间的新和久，卒病和痼疾则在此基础上，多了疾病突然发生与经久难愈之意在内。
讨论卒病和痼疾的关系，是我整本书的主旨。在《金匮要略》我有一段话：「夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。」卒病是指突然发生的病，这当然值得重视，但是如果卒病加于痼疾之上，用你们现代的话说，本身已经有一些病情或者体质状况，但又再突然患有新的病，面对如此复杂的问题，该怎样治疗？这就是我全书反复论述的内容。
实际上我书中记载的病情，大都并非专门讨论短期、急性的病。实际上只要切中病机，不管病时新久，疗效都是一样的。例如我在《金匮要略》妇人病篇之中有一句话说：「妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年……」，后面也提到了，即使面对如此复杂长期的病情，也可以「行其针药，治危得安」，我是一再提醒，不管病情如何复杂，也是能够有速效的。
学生：你的书对我们来说，不容易看呢！例如《伤寒论》，能够读懂前面太阳病篇已经很好了，越是后面越复杂，可能就因此产生很多误解吧。
仲景：临床就是如此复杂，面对复杂的病情，如何可以疏理清晰的思路，这就是我们需要的思维训练。这的确是不容易，所以自古上工都是少数，我们在说的「中医」是甚么？这就看你自己的要求到哪水平了。
就像你们说的慢性病，其实慢性病的出现，一方面是患者自己不懂养生、不懂帮自己康复，于是病就演变成长期了；另一方面，慢性病也代表整个医疗水平低下，对某些疾病无法快速治愈，于是病就拖长了。这两者之中，以后者为主要，假设社会上大部分医师都懂得快速治好病，那么病人也必然会知道，生病就要赶快应诊吧！
所以说，慢性病本身是否存在，其实正是反映着医师的水平问题。如果医师水平够高，尤其是达到了上工未病就能够诊察的水平，那么病就不会演变成慢性了 。
学生：张老师您的想法，认为「慢性病」是由于医师水平不足，导致疗效较慢，因此导致该病演变成慢性，这一点我明白，的确存在这种现象。可是现代「慢性病」的定义，是指病程长而且发展缓慢的疾病，例如心脏病、中风、癌症、糖尿病等病，这些病并非突然发生的，所以说是慢性病，这似乎也并非只是医者水平问题吧？或者反映这些病的成因是逐步累积而成的？
仲景：这还是同一个问题，这些病名首先主要从西医角度提出，而「慢性病」这种概念也基本上是现代才有，过去我们也没有「慢病」这种说法，而只有刚才说的「卒病与痼疾」、「新病与旧病」。
病可有快慢缓急之分，但不代表这就用来区分外感内伤。你提出这问题，隐含意思是「慢性病就是内伤杂病」，没有外感邪气，故此病情较慢。就如您提到的这些病，你可以说这里面不可以有外感吗？外感病不可以延绵多年甚至数十年吗？甚至说，外感和内伤是截然相反的分类吗？内伤基础上可否出现外感？
你们后世的人在读我的书，以为《伤寒论》是讲外感病，《金匮要略》是讲内伤杂病，这种分类就已经跟我的原意相差太远了！我原本写的是一部书啊，没说要分开两类病论述。外感内伤互相兼夹的情况相当普遍，临床上难以截然区分两者，因此我的书才合并一起讨论，以便深入分析复杂病情。
这些所谓「慢性病」之所以慢性，坦白说，这只是在西医上对这些病情的疗效不足所致。例如说糖尿病是慢性病，西医上疗效迅速吗？他们可能有药物可以很快控制血糖，但是病没有真正好过来，仍然会一直发展，故此病人没有真正治愈。如果治愈了，病人不需要接受治疗，这就不再是慢性病了。
学生：明白了！这其实还是我们的问题！如果能够快速治好的话，根本就不会变成慢性病了。但我想追问，我们也经常说，疾病有三因，内因外因不内外因，比如某病人因为吃太多肉、饮食太过，导致脾胃受伤，如果我只是用药给他治好了脾胃，可是他的生活习惯没改变，他也会继续生病啊？这还是会变成慢性病，我想这也是现代慢性病提倡的一种观点，他们认为慢性病需要从预防入手。
仲景：这种想法跟我提到的没有矛盾。一位高水平的医师，除了能够「治好」病人之外，在未病之前，能够指出患者的生活致病成因，然后加以提醒预防，这才是治本之道。这在我的书中，也经常提到这些疾病成因，在《金匮要略》开篇就说：
「若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传腑脏，即医治之。四肢才觉重滞，即导引吐内，鍼灸膏摩，勿令九窍闭塞。更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰；病则无由入其腠理。」
这其实还是同一个问题，所谓「上工治未病」，说要防治慢性病，「上工」才是最重要的！如果患者自己能够懂得诊察，知道是否容易患有慢性病，那么这个世界就不会有那么多病人了！问题就是他们不懂诊察啊。所谓「上工治未病」，重点是上工具有极佳的诊察能力，能够在疾病发生之前就发现，因此能够告诉病人怎样改变预防。
因此，若要预防「慢性病」，在中医的角度看，重点不是做更多「宣传教育」，而是需要培养更多「上工」，才能真正造福人民。
学生：真是当头棒喝！我还一直想着，应该怎样向老百姓推广中医知识，预防慢性病发生，似乎这想错方向了。
仲景：我们想要老百姓都懂医学，懂得防病养生，这当然是我们美好的愿望。可是不可能人人当医师，要治未病仍是上工的特有能力。只要做好我们自身，提升自己的医术水平，才能够真正的帮助人民，才能够消除「慢性病」。
正如刚才提到，《至真要大论》之中问到如何可以达到疗效「桴鼓相应」？岐伯的答案是：「审察病机，无失气宜」，这正是获得速效的关键，就是我们懂得诊察疾病原因的机要，我们看透天地人之气的运作，才能够判断如何预防与治疗。
而在《素问·征四失论篇》也提到医者为何疗效不能做到「十全」的原因：「所以不十全者，精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆」，这段话从正面的说，如果要有上佳疗效，就必须要医者的精神专精，意志理路清晰，这更是能够准确诊察病情、判断病机的背后关键。
如此种种也在提醒我们，想要提升临床疗效，最重要的是提升自己的医术能力。所谓「发展中医」并非在于培养更多医师、建立更多医院诊所，当有更多人成为上工，展现出桴鼓神效，才是真正的中医发展。
学生：感谢恩师教诲！学生定当努力，提升自己！
本文原载于《杏林新绿》第十七期，（香港浸会大学中医药学会刊物，2016），页43-48.
【李大夫介绍】
