2010年9月10日。
我用的是这一个药方：
赤芍45g 炙甘草30g 生姜45g
白术45g 茯苓45g 大枣30g
1付
水8杯煎剩下3杯，分三次服。当小便利则愈。
这个药方叫「桂枝去桂加茯苓白术汤」，出自《伤寒论》28条。
曾有不少人跟我讨论，这患者为何不用五苓散？其实用五苓散或者桂枝去桂加茯苓白术汤，记得这一个问题，在看病当时我们也有讨论过。其实这两个方有点相似，这其实是一个鸡蛋里挑骨头的问题，务求精益求精，希望开方用药更加准确。假若以大方向的角度来看，既然都抓住了水气病的核心病机，我也相信两个方吃下去也有效，或许是功效的快慢而已。
其实这已经是到了一个《伤寒论》的学术前沿问题，我曾对此两方做过研究，简要言之，五苓散是不可能发汗解表的，过去一直说五苓散证是兼有表证，此说不一定成理，有太多观点可以反驳。再者只说其中一点，假如以五苓散作为苓桂剂来看，《伤寒》没有一个苓桂剂是会用作解表的。而桂枝去桂加茯苓白术汤，一直以来都是学界的热门讨论话题。
五苓散与桂枝去桂加茯苓白术汤的差异：
仔细比较两方，同样选用的药物是茯苓白术，差异就在五苓散用猪苓、泽泻、桂枝；另一方则用芍药和姜枣草。熟悉仲景药法的可知，两者都是利小便的药方，而五苓散病位偏中下，因而因势利导，故以猪苓泽泻利水；桂枝去桂汤则属表里水停，而侧重于表，因此以姜枣草带药通行表里。
我思考的鉴别要点有三：
1）患者出现胃胀痛。五苓散证一般没有这一证候，最多只有胃痞；桂枝去桂则有「心下满微痛」，表述不同，实则指胃胀微痛，是水停心下引起的。
2）从病情来路来看。患者先受凉水而得病，现在得了高热，病位病势偏表；至于五苓散证，不可能有高热，为何强调「微热、消渴」？这是有病机因素的，因为患者本身正气不足，正邪交争不激烈，因而只见到微热。
3）患者出现无汗。这是辨证关键。五苓散证应见汗出，腠理疏松而自汗出；桂枝去桂加茯苓白白术，因为水气郁结在表，因而无汗。当中的但头汗出，另一个侧面反映的是身体无汗。但头汗出也是湿病的一种特征，《金匮》第二篇16条说：「湿家，其人但头汗出」，茵陈蒿汤证也有但头汗出。
为何药后呕吐？
药后呕吐并非鉴别要点，只要是水湿停滞，也可以见到呕吐。或者吃药太猛，觉得药苦不好喝，也可以呕吐。本证既然病位偏表，胃气抗邪而有外达之势，有呕吐亦是常事。
延伸讨论：本病例有无表证？
这讨论其实也等同于「桂枝去桂加茯苓白术汤是否有表证？」的问题。这其实看我们对表证的定义，我们一般理解「表证」就是太阳病的伤寒、中风、温病，那么假如超出了这三类本证的范畴，就不属于表证。不过，假如广义一点说，表是相对于里，假如以「在表的证」来理解，那么病位偏于表的，广义来说也可以叫「表证」。
从桂枝去桂加茯苓白术汤的方证来看，近年《伤寒论》学界对此已渐有共识，新版教材已经将之列入「类似证」中，而不是本证、兼证。就说明它不是传统上认识的表证，可是它的病情非常相似于桂枝汤证，因此应该予以鉴别。
桂枝去桂加茯苓白术汤证是水停于表里，而偏于表，传统的说法是水湿停于太阳经脉，也是同一回事吧。因为水势停在表，郁结比较重，叫作「水停阳鬰」，因而治法不是发汗解表，而是解开郁结。叶天士说：「通阳不在温，而在利小便」，桂枝去桂加茯苓白术汤方后注强调：「利小便则愈」，桂枝去桂加茯苓白术汤方中以「茯苓、白术、芍药」配伍，这一配伍在真武汤、附子汤、当归芍药散中也出现，属于仲景利小便专用药法，刘渡舟亦说此方可叫「苓芍术甘汤」，用以将「苓桂术甘汤」作为对举。
顺带一提，本方去桂去芍之争，似乎已有定论，当以去芍，然则为何仲景不说是「苓芍术甘汤」？这还是因为「类似证」，予以鉴别太阳表证用桂枝汤，仲景示人加减法，当去桂枝。
延伸的延伸讨论：
1. 去桂枝的意义：
去桂枝的意义，上文稍有讨论，就是因为「苓术芍」配伍，或者说是叫「苓芍剂」，能够专一利小便。在桂枝去桂加茯苓白术汤，因为水气在表，病位偏上，因此单一利小便即可；而五苓散，因为水停在下，而且它是因为气化不利所引起的，就是说水气不能往上才导致小便不利，因此除了利小便之余，也需要用苓桂配伍来使水气上升。这是不是相当有道理？！
根据我过往的研究，这种做法是张仲景常用的药法，例如在小柴胡汤的加减法中，小便不利就要去黄芩加茯苓，为何要去黄芩呢？又例如在小青龙汤中，小便不利需要去麻黄加茯苓，为何要去麻黄呢？这就说明在利小便的同时，仲景习惯去除有碍利水的药，从这样看，张仲景用药真是非常细致入微啊！
2. 为何过去医家认为五苓散能解表？
现在《伤寒论》大部份的解释，都是承袭过往主流医家的观点，并非就是张仲景自己的原意。例如现在说小柴胡汤是「半表半里」，这就根本不是仲景思想，确是普遍中医都在这样说……
五苓散为何解释成有表证，一是因为望文生义，看到「脉浮、微热」，就认为是有表证，然则猪苓汤223条都说：「若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者」，为何却没有人说猪苓汤是有表证呢？二是因为有医家说五苓散证是太阳「府证」，所以就猜想这应该有表，这也只是一种胡乱猜测，张仲景没有区分甚么叫「府证、经证」的。（试问经络与脏腑如何分割？有何种《伤寒论》中的病证是单独的经络病？）
另外，关于五苓散74条「有表里证」一词，它可以是一种「偏义复词」，在《伤寒论》中多次出现，例如252条：「伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤」本条是论述阳明急下的证治，如果是「无里证」的话，怎可用大承气汤？可见本条肯定是有里证的，意思是无表证而有里实证，但为甚么原文却写无里证？这就叫「偏义复词」。再如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第7条：「胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。」这里的「缓急」是偏义复词，缓字已无意义，急字则成为这个复音词的词义。还有如《伤寒》第257条：「病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。」这里的「无表里证」很明显也是偏义复词。可见这种修辞手法，是一种仲景常用笔法，再回看五苓散第74条的「有表里证」，也属偏义复词，而这里则重点表示有里证，而表字已经失去其意义，只是起陪衬作用。
3. 五苓散方后注为何汗出？
五苓散的汗出，并非发汗解表，而是因为三焦水液通畅，之后的正常出汗。在230条：「可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而觧。」小柴胡汤并非发汗之剂，可是服药之后可以见到汗出，这是因为三焦水液畅通之后的效果。五苓散也没有啜热稀粥，也没有温覆蓋被，而且桂枝用量不到1g，是不可能发汗解表的，假若这样也能够发汗，那么张仲景为何要搞出个桂枝汤来？
此病案中，患者服用了桂枝去桂加茯苓白术汤，之后也见汗出，就说明解表不一定要用发汗，也可以出汗的，这是一条「非发汗解表的路径」，可以参考本人曾撰写《论桂枝汤的非发汗解表机理》一文（本文亦收载于笔者著作《伤寒解外方证原意》之中）。
【李大夫介绍】
