如果仲景再世（十）
——慢性病即療效慢？
李宇銘博士撰文
學生：仲景老師，現在很多人覺得急病找西醫、慢病找中醫，對此誤解你有甚麼回應？
（張仲景組畫，攝於河南南陽醫聖祠）
仲景：這問題說來話長。這是你們現代特有的問題，過去我們的年代沒有西醫，無論急性病、慢性病都給我們看，不分中西。
這種想法，很大程度是因為你們的民眾，覺得西醫的療效比中醫快，所以後來才這樣分急慢性病看誰的問題。但你想想看，在我們古代沒有西醫的日子，如果沒有西醫對照，你說老百姓會否這樣說中醫？
學生：那自然就沒有這樣比較吧？
仲景：人們還是會區分醫師你的療效快慢，應該說，也的確是普遍醫師都療效不快，自古以來「明醫」也都是小數，故此療效快的醫師不多。可是，由於古代的選擇沒那麼多，故此民眾就沒法說急病慢病找誰那樣，如果可以，人人當然都希望可以找一個高水平的醫師吧。
學生：這樣看來，這算是現代社會上，西醫給中醫帶來的挑戰。但如果古代普遍醫師的水平也不高，那是否可以說，中醫總體對治病的效果的確是比較差？
仲景：需要知道，中醫在判斷療效的準則上看，並非站在「病」的角度而言，例如治療感冒、頭痛、泄瀉、胸痹、痛經等等，「中醫治療這些病的療效怎樣」？或許現代有不少人以此角度作研究，但這也只是一種現象的總結，指出「現在大部分醫師的療效如何」，可是沒有從根本處，指出「中醫學」應該有的療效。
學生：那麼中醫的療效應該要怎樣評價？
仲景：傳統的評價方法很簡單啊！是以醫師「人」的角度作為評價單位。在《靈樞·邪氣藏府病形》說：「上工十全九；行二者，為中工，中工十全七；行一者，為下工，下工十全六。」上中下工是以醫者的療效作為判斷的，或者倒過來說，療效高低完全等同於醫師的水平高低，同一種病例如「胸痹」吧，如果你給不同水平醫師看，療效都截然不同，那麼如果某地方下工佔了九成，然後你就總結說「中醫治療胸痹療效慢」，這句話又有何意義呢？
傳統中醫是針對醫者的個人水平作療效評價，現代西醫則是針對某一種治療方法用於某種病的療效。這同樣反映著中西醫整體與局部的不同醫學思想，也代表西醫的知識相對統一而易學，每位西醫治療同一種病也療效相近；中醫則不同，其知識廣闊無邊、博大精深，其理論與診療技術的範圍甚寬，醫者所學到的可以有天淵之別，故此中醫不可能以「病」作為療效的判斷。
學生：這真是中西醫的不同，難怪常常有老中醫說，不可以用西醫的方法評價中醫。再想請教一下，剛才那段話之中所說的，「十全」多少的「全」是甚麼意思？怎樣才算「有效」？
這是否「有效」的問題，在我們現代的研究之中相當複雜啊！每一種病有不同的指標作為判斷標準，怎樣可以有一種方法統一各種病的「全」呢？
仲景：全就是保全、完全的意思，保護人健康之完全，引申之意就是疾病痊愈。這問題相當簡單，沒你們現代想得那麼複雜，那就是「治好病」而已，「十全」就是十位病人有十位能夠治好的意思。
怎樣才叫「治好病」？這個問題本身應該很簡單啊！患者自己完全可以判斷，身體的不適是否存在，難道自己不知道嗎？當然我也明白您們的困惑，十位醫師治同一種病情，人人都說自己有效，怎樣評價高低？又比如一個病人吃藥吃了一年才治好，這是否算是「有效」？這些也跟我們過去的想法很不一樣。
不妨看看《黃帝內經》對於「全」的理解？在《素問·至真要大論》說：「夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火以之化之變也。經言盛者瀉之，虛者補之，余鍚以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪汗，工巧神聖，可得聞乎？歧伯曰：審察病機，無失氣宜，此之謂也。」
這一段文字之中，提到如何做到「十全」、達到中醫本該有的理想療效？他形容的是「桴鼓相應」，就好像槌子敲打在鼓皮之上，聲音立刻發出；又如「拔刺、雪污」，好像將芒刺拔出來、或者洗滌污垢一樣容易，是瞬間達到的效果！這均是迅速療效的形容。如果是這麼快的效果，無論是醫生或者患者自己，都肯定知道啊！相當容易判斷的，沒有爭議。我們不像西醫那麼「寬鬆」，那些療效很慢的治療方法也可叫有效，甚至只是控制、抑壓病情的方式，只要是症狀消除了，也可說成是有效。
學生：如果凡是「有效」，都是要求如此快捷，那當然容易判斷啊！但這是否只是用在一些輕淺的病情啊？如果慢性病，怎麼可以要求這麼快的療效？
仲景：這恐怕還是你們現代的中醫，對自己要求太低而已。不說我自己的意見，一起來看看《靈樞·九鍼十二原》的一段話吧：
「今夫五藏之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結也，猶閉也。刺雖久，猶可拔也；污雖久，猶可雪也；結雖久，猶可解也；閉雖久，猶可決也。或言久疾之不可取者，非其說也！夫善用鍼者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也，疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也！」
這段文字提到的「猶刺也，猶污也」，剛剛已經解釋過，這裡還舉出多兩個例子，就像解開繩結、或者疏通淤塞的江河一樣。而且中間還清晰地回答了一個問題：「有些人說得病久了就不能治愈？這是不對的！」如果是有療效的醫師，即使病久也能有速效，故此文中連續舉出四個例子，都強調是在病情「雖久」的前提下，中醫仍應該要有迅速的效果，那才是真正的療效啊！所以，這段話最後的總結，那些說「久病就不能治」的人，只是代表自己沒有掌握到醫術而已。
學生：我明白了！我們現在常常爭議中醫有沒有療效，或者是中醫的療效是否夠西醫的好？這些問題，其實根本處的確是我們現代中醫的療效，還未達到你們當時的水平！如果每一位中醫治病，皆是如此，十個病人九位都有即時的效果，就算不需要做什麼統計分析，大家自然會相信中醫了。
仲景：你們現代不少人認為慢性病就療效慢，這種想法，正是反映著你們當代的醫師的總體水平，而不是代表中醫自古的理想與能力。記住一句話：「你治不好，不代表中醫不行，只是你能力未夠。」傳統中國文化的各種知識，皆有此特性，強調個人的修為能力。
當然慢性病本身，可以是因為相對複雜而難治，故此容易變成長期病，可是當高水平的醫師面對著長期病，仍是能有很快的效果！就像我書中所記載的方藥，你們後世稱之為「經方」，如果切中病機，那是絕對可以有「一劑知、兩劑已」的效果！這也不是只針對輕病或新病而言，就算是數十年的病情也是一樣的！
學生：謝謝您的提醒！或許我們療效慢的病例太多，上工「明醫」太少，我們很少看到如此速效，讓我們「以妄為常」，忘記了中醫根本如此。
老師，可是您的書之中，尤其是《傷寒論》，這不是一部專門論述「急性熱病」的著作嗎？怎麼說慢性病也可以使用你的方藥？怎麼也會有快的效果？
仲景：這是後世對我這部書的誤解，的確我的書重點論述的是急病，但這不是我唯一的內容。尤其是我的書，開初的時候是名為《傷寒卒病論》，只是後來流傳過程之中，被分為兩部書《傷寒論》和《金匱要略》。
我書原來的名叫《傷寒卒病論》，後來流傳過程中則被改為《傷寒雜病論》，這個「卒病」和「雜病」的改變，意思就很不同了。原來我提倡的是「卒病」，卒病是相對於「痼疾」而言，卒病即是突然發生之新病，痼疾是指素有難愈之舊病。故此卒病與痼疾的概念，中間是包含了「新病」與「舊病」的含義在內，新舊病只是指時間的新和久，卒病和痼疾則在此基礎上，多了疾病突然發生與經久難愈之意在內。
討論卒病和痼疾的關係，是我整本書的主旨。在《金匱要略》我有一段話：「夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。」卒病是指突然發生的病，這當然值得重視，但是如果卒病加於痼疾之上，用你們現代的話說，本身已經有一些病情或者體質狀況，但又再突然患有新的病，面對如此複雜的問題，該怎樣治療？這就是我全書反覆論述的內容。
實際上我書中記載的病情，大都並非專門討論短期、急性的病。實際上只要切中病機，不管病時新久，療效都是一樣的。例如我在《金匱要略》婦人病篇之中有一句話說：「婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕，至有歷年……」，後面也提到了，即使面對如此複雜長期的病情，也可以「行其針藥，治危得安」，我是一再提醒，不管病情如何複雜，也是能夠有速效的。
學生：你的書對我們來說，不容易看呢！例如《傷寒論》，能夠讀懂前面太陽病篇已經很好了，越是後面越複雜，可能就因此產生很多誤解吧。
仲景：臨床就是如此複雜，面對複雜的病情，如何可以疏理清晰的思路，這就是我們需要的思維訓練。這的確是不容易，所以自古上工都是少數，我們在說的「中醫」是甚麼？這就看你自己的要求到哪水平了。
就像你們說的慢性病，其實慢性病的出現，一方面是患者自己不懂養生、不懂幫自己康復，於是病就演變成長期了；另一方面，慢性病也代表整個醫療水平低下，對某些疾病無法快速治愈，於是病就拖長了。這兩者之中，以後者為主要，假設社會上大部分醫師都懂得快速治好病，那麼病人也必然會知道，生病就要趕快應診吧！
所以說，慢性病本身是否存在，其實正是反映著醫師的水平問題。如果醫師水平夠高，尤其是達到了上工未病就能夠診察的水平，那麼病就不會演變成慢性了 。
學生：張老師您的想法，認為「慢性病」是由於醫師水平不足，導致療效較慢，因此導致該病演變成慢性，這一點我明白，的確存在這種現象。可是現代「慢性病」的定義，是指病程長而且發展緩慢的疾病，例如心臟病、中風、癌症、糖尿病等病，這些病並非突然發生的，所以說是慢性病，這似乎也並非只是醫者水平問題吧？或者反映這些病的成因是逐步累積而成的？
仲景：這還是同一個問題，這些病名首先主要從西醫角度提出，而「慢性病」這種概念也基本上是現代才有，過去我們也沒有「慢病」這種說法，而只有剛才說的「卒病與痼疾」、「新病與舊病」。
病可有快慢緩急之分，但不代表這就用來區分外感內傷。你提出這問題，隱含意思是「慢性病就是內傷雜病」，沒有外感邪氣，故此病情較慢。就如您提到的這些病，你可以說這裡面不可以有外感嗎？外感病不可以延綿多年甚至數十年嗎？甚至說，外感和內傷是截然相反的分類嗎？內傷基礎上可否出現外感？
你們後世的人在讀我的書，以為《傷寒論》是講外感病，《金匱要略》是講內傷雜病，這種分類就已經跟我的原意相差太遠了！我原本寫的是一部書啊，沒說要分開兩類病論述。外感內傷互相兼夾的情況相當普遍，臨床上難以截然區分兩者，因此我的書才合併一起討論，以便深入分析複雜病情。
這些所謂「慢性病」之所以慢性，坦白說，這只是在西醫上對這些病情的療效不足所致。例如說糖尿病是慢性病，西醫上療效迅速嗎？他們可能有藥物可以很快控制血糖，但是病沒有真正好過來，仍然會一直發展，故此病人沒有真正治愈。如果治愈了，病人不需要接受治療，這就不再是慢性病了。
學生：明白了！這其實還是我們的問題！如果能夠快速治好的話，根本就不會變成慢性病了。但我想追問，我們也經常說，疾病有三因，內因外因不內外因，比如某病人因為吃太多肉、飲食太過，導致脾胃受傷，如果我只是用藥給他治好了脾胃，可是他的生活習慣沒改變，他也會繼續生病啊？這還是會變成慢性病，我想這也是現代慢性病提倡的一種觀點，他們認為慢性病需要從預防入手。
仲景：這種想法跟我提到的沒有矛盾。一位高水平的醫師，除了能夠「治好」病人之外，在未病之前，能夠指出患者的生活致病成因，然後加以提醒預防，這才是治本之道。這在我的書中，也經常提到這些疾病成因，在《金匱要略》開篇就說：
「若人能養慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳腑臟，即醫治之。四肢纔覺重滯，即導引吐內，鍼灸膏摩，勿令九竅閉塞。更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰；病則無由入其腠理。」
這其實還是同一個問題，所謂「上工治未病」，說要防治慢性病，「上工」才是最重要的！如果患者自己能夠懂得診察，知道是否容易患有慢性病，那麼這個世界就不會有那麼多病人了！問題就是他們不懂診察啊。所謂「上工治未病」，重點是上工具有極佳的診察能力，能夠在疾病發生之前就發現，因此能夠告訴病人怎樣改變預防。
因此，若要預防「慢性病」，在中醫的角度看，重點不是做更多「宣傳教育」，而是需要培養更多「上工」，才能真正造福人民。
學生：真是當頭棒喝！我還一直想著，應該怎樣向老百姓推廣中醫知識，預防慢性病發生，似乎這想錯方向了。
仲景：我們想要老百姓都懂醫學，懂得防病養生，這當然是我們美好的願望。可是不可能人人當醫師，要治未病仍是上工的特有能力。只要做好我們自身，提升自己的醫術水平，才能夠真正的幫助人民，才能夠消除「慢性病」。
正如剛才提到，《至真要大論》之中問到如何可以達到療效「桴鼓相應」？岐伯的答案是：「審察病機，無失氣宜」，這正是獲得速效的關鍵，就是我們懂得診察疾病原因的機要，我們看透天地人之氣的運作，才能夠判斷如何預防與治療。
而在《素問·徵四失論篇》也提到醫者為何療效不能做到「十全」的原因：「所以不十全者，精神不專，志意不理，外內相失，故時疑殆」，這段話從正面的說，如果要有上佳療效，就必須要醫者的精神專精，意志理路清晰，這更是能夠準確診察病情、判斷病機的背後關鍵。
如此種種也在提醒我們，想要提升臨床療效，最重要的是提升自己的醫術能力。所謂「發展中醫」並非在於培養更多醫師、建立更多醫院診所，當有更多人成為上工，展現出桴鼓神效，才是真正的中醫發展。
學生：感謝恩師教誨！學生定當努力，提升自己！
本文原載於《杏林新綠》第十七期，（香港浸會大學中醫藥學會刊物，2016），頁43-48.
【李大夫介紹】
