【引言】
中醫界一般認為「同病異治」是辨證論治的特色，可是由於「病」的含義不清晰，以致「同病異治」的概念變得模糊，失去了實際意義。從另外一角度看，假如同一個病人，找不同的醫師看病，卻有不同的治療，可否有這種真正意義上的「同病異治」？
歷來中醫界把「同病異治」提升到中醫的主要特色來看待，究其內涵是甚麼？這種說法有何不足？以下先從「病」的含意說起。
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「病」的含意：
六版教材《中醫基礎理論》中指出：「病是有特定病因、發病形式、病機、發展規律和轉歸的一種完整的過程[1]」，這種說法是參照西醫對「病」的定義而提出，可是從中醫的角度看，假如「病」是有特定的規律和轉歸，則應當能夠預測每一種病的未來變化，但實際上卻並非如此，中醫看病最多只能從現階段的病機來判斷下一階段的病情，卻無法準確預測疾病的全過程。況且，即使是在《中醫內科學》教材中，也沒有一種疾病能夠說清整個過程，例如感冒一章，最多可分風寒、風熱、暑濕、虛人感冒等類型，但這些是空間上的劃分，而非時間上的劃分，可见即使一個簡單的感冒，也無法脫離具體病人談其發展規律，更莫說其他疾病。
這種認為「病」是疾病發展的全過程，而「證」則是階段性的說法，並非中醫本身的概念。其實「病」跟「證」、「病證」的意思本是相通[2]，都是指臨床表現。「疾」、「病」二字在《說文》中互訓，字義上除了是病情輕重的分別外，基本含義相同，是一個泛義的詞語，表示人有不舒服，身體不適而已。在《黃帝內經》中的「病形」、「病態」和「病狀」，其實也是「證候」之意；《內經》中的病名與證名從未嚴格分開，某一名稱常一身二任[3]。例如咳嗽，可說是病，也可是證，就算《傷寒論》中太陽病也可以說成太陽證，病跟證並非嚴格區分。
哲學上一句名言說：「人不能兩次踏進同一條河。」意思指客觀世界千變萬化，而時間不斷前進，我們不能回到過去，因此每一件事情也不可能相同。以此角度，因為每一個人的體質、所在環境、時間也不同，因此世界上也沒有兩個相同的病人。平常說兩個人都患上同一種疾病，在中醫上是指一些相似的臨床表現，亦即證候相似，而不可能是疾病的全過程都相同。但如果說「同證」，也是概念不清，證即臨床表現，例如「咽痛」是一證，但咽痛還可以細分多種表現形式，例如晚間痛甚、白天較輕，或整天俱痛，或咽養痛輕，或咽腫痛，或咽潰爛等，這些都可算是不同的臨床表現，很難說兩個人的咽痛完全相同。
如此理解「同病異治」，便變得失去原有的意義。《中基》指「同病異治」即是「同一種疾病當中，由於在疾病發展的不同階段，病理變化不同，即證不相同，根據辨證論治的原則，治法也就不同1」，病跟證一樣必然是階段性的，如果按哲學上的嚴格理解，兩個人的病不可能完全相同，既然沒有「同病」，「同病異治」理論上是沒可能發生。
「同病異治」一詞在《黃帝內經》中已經提出，當中的「同病」亦非真正相同。在《素問·病能論篇》中說：「有病頸癰者，或石治之，或鍼灸治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同名異等者也。夫廱氣之息者，宜以鍼開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也」，這裡說的同病異治，實際上也不是「同病」，岐伯解釋是「同名異等」，只是同名而已，病機有所不同，因而選擇用不同治療手段。另外，在《素問·異法方宜論篇》亦討論過類似問題，說：「醫之治病也，一病而治各不同皆愈何也？」這一篇所討論的，是由於人生活在不同方位的地域，產生不同的體質，因而得不同的疾病，故產生了不同的治療手段。從原文中說：「東方之域……其病皆為癰瘍」；「西方者……其病生於內」；「北方者……藏寒生滿病」；「南方者……其病攣痺」；「中央者……其病多痿厥寒熱」，可以明確的看到，本篇並非指「一病」，而是因為病不同所以有不同治療。當然，對於「同病異治」一說，我們應該了解其精神，就是辨證論治不可以單看「病」、「證」等現象，而是要看「病機」的本質。
討論到這，希望引申討論一個更有意義的問題：即使是同一個病人，給不同的中醫診治，到最後也會開出不同的方藥、不同的治法、更甚至有不同的病機診斷，這在臨床上確是可以出現的情況，是甚麼一回事？可否說是真正意義上的「同病異治」？
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同一個病人，卻有不同治療？
對於這問題，可以從三個層次逐步深入討論：
2.1. 方藥層次
同一個病人，不同醫生在具體用藥有所不同。這比較容易理解，一般解釋，對於同一病機，中藥的選擇十分多，例如「氣滯」，有不少理氣藥可供選擇，不選陳皮可以選木香、還可以有橘皮、香附等等；理氣的方也可以選四逆散、柴胡疏肝散、良附丸等等。雖然這些方藥仔細分析必然有所區別，但大方向是一致的，臨床上經常出現某藥不方便時，則用他藥取代。
2.2. 治則治法層次
同一個病人，卻有不同的治則治法。這也不難理解，因為按照中醫理論，治病時有許多治則上的規定，例如《內經》提出「大小便不利治其標」、《傷寒論》中提出先表後裏等先後緩急治則。而有些治則是相對沒有這麼嚴格規定，例如幾種內傷雜病同時出現時，該先治療哪一個，則視乎病人的意願、病機的複雜性、醫生的習慣等等。至於具體治法，因為中醫治法上有許多選擇，以補法為舉例，可以選擇直接補虛臟，或者虛則補其母，補先後天，甚至有隔一、隔二臟補的說法，還有以通為補，以清為補等間接補益方法；治療手段更是多樣化，例如藥物劑型的丸散膏丹，其他手段還有針灸、推拿、拔罐、外治等方法，醫生可按專長選擇可行、方便而合適的方法。
2.3. 病機層次
同一個病人，會否有不同的病機診斷？這是最受爭議的一環，問題在於對「病機」的理解，以下詳細討論。
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為甚麼可以「同病異診」？
按照筆者在《辨證論治的思維過程》[4]一文所述，辨證論治的過程中，病機可細分為三步，分別爲：第一步：初步病機。醫者對疾病本質的模糊印象，是對病機的初步假設；第二步：臨床病機。醫者仔細辨別證侯，發現病人身上的多種個別病機，可稱為「多病機共存」的機體；第三步：核心病機。在各種臨床病機之中，找出與主訴最為密切關係的病機，判斷各種病機的標本先後緩急。
「同一個病人，可否有不同的病機診斷？」就此問題，中醫界多不敢面對，如果回答「可以」的話，好像表示中醫的診斷並無標準可循。其實，一般「病機」的說法較為籠統，從以上三個層面去理解，則能回答此一問題。
初步病機並非最後診斷，而只是診斷的開始。因為一個人可以同時存在多種病機，例如一個人素體脾陽不足，最近多了肝氣鬱結，還得了外感風寒，病機就相對複雜，多病機共存在老人身上更加常見，因此，能否將所有臨床病機都找出，要視乎醫生的水平。事實上，找出臨床病機的目的是為了找到核心病機，有時不需要找到所有臨床病機才可以到下一步，只要資料足以診斷核心病機即可。
臨床診斷的關鍵是找尋核心病機，理論上一個疾病該最少有一個核心病機，但有時候解決核心病機時，我們必須同時兼顧其他相關臨床病機。就像素體陽虛的人，如果得了表證，在《傷寒論》中認為不可單純發汗，視乎陽虛的不同程度，考慮兼顧溫陽解表，甚至單純治裏。兼顧各種病機，有時候並不嚴謹，醫者可視乎病情的緩急，考慮兼顧臨床病機的多少，也因此說，除了核心病機診斷應該相同外，其他兼顧病機，可以有所差別。
以上討論指出臨床病機的先後緩急判斷可以有所不同，若再進深一步討論，為甚麼臨床上可以出現同一個病人，不同醫生可以有完全不同的「核心病機」診斷？這是在學習「各家學說」的中經常遇到的問題，歷代醫家在面對相類似的疾病上，可以有各種不同的病機解釋，這讓初學中醫者造成學習上的困難，該怎麼理解這種情況？
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各家學說造成「同病異治」？
古代大醫家的學說能夠流傳下來，反映他們的方法具有臨床療效，才受後世推崇，因此在討論之前，可假設他們誤診機會較低。按照前文所述，沒有兩個人的病是一樣的，歷代醫家也不可能醫治同一個病人，因此難以等同的去比較。
從大體上看，在歷代醫家治療相類似的疾病時，可以存在很大差別，例如李東垣治療脾胃氣虛發熱證，這種發熱如果從張從正、劉元素的角度，可會認為是邪氣是主要致病因素，需清熱攻邪；朱丹溪在治療虛損病時特別重視陰氣，認為「陽有餘陰不足」，而張介賓則更重視陽氣，認為「陽常不足，陰本無餘」；而即使現在的臨床上，也有扶陽派醫家主張以陽氣為本，即使是陰虛之證，按「陽主陰從」也認為陽虛為根本。造成這些種種差異，是甚麼原因？
如前所論，可以從核心病機的角度去分析。因為各醫家對於中醫理論詮釋不一致，在臨床病機中判斷核心病機時，有所側重自己的學術觀點，造成不同的選擇。還有問題是，核心病機可否不只一個？可否同時存在兩個以上的核心病機？即是解決其中一方面的病機，另一核心病機會則迎刃而解？例如一個「陰陽兩虛」的虛勞病人，陽虛和陰虛均是其核心病機，或許最好的治則是陰陽並補，但如果只治療其中一方面，單純補陽或者單純滋陰，會否都能痊癒？很難排除這種可能，不然的話，則難以解釋為甚麼歷代醫家可以發展出這麼多的學說。
應該指出，中醫的理論主體沒有因為各家不同而改變，核心病機的診斷仍然是不變的。但是因為治則治法有「殊途同歸」的可能，就算用不同治則，也可能達到最後治愈的目的。正因如此，醫家們則容易「以效測證」，按照自己的經驗而揣測病人的病機，更化身成自己的學術觀點。例如上述陰陽兩虛的例子，如果某醫家嘗試以溫陽的方法來治療，其實中醫理論也認為陰陽可互生，能夠獲效並不奇怪，但該醫家可能因為獲效，而推論出這病人只有「陽虛」的結論，更甚可發展出「純陽學派」，認為一切虛損病都只是陽虛，實際上這只是反映了中醫理論的一個側面。
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進深討論
5.1. 為甚麼治則治法可有「殊途同歸」的可能？
從系統論的角度則比較容易理解。人是一有機整體，五臟系統互有關連，不能割裂，即使影響五臟中任何一個子系統，也會對其他子系統造成影響。現代臨床上有種情況：某醫家特別喜用柴胡劑，病人中十居其七也用小柴胡湯，不論當中有沒有誤診，卻也時有療效，為甚麼會這樣？首先人的系統是有機的，具有自我修復能力，生病時即使不治療亦有自愈之機，再者，系統各部份互有關聯，即使沒有對準特定系統作調整，而只給整個系統作一個隨意的「震盪」，或許足以讓其他子系統也達到自我修復，間接治好疾病。
當然，不是說中醫不需要辨證論治，亂開方藥也能治病，如此則沒有中醫理論的必要。這種「震盪」的方法是隨機性的、經驗性的，不需理論，而中醫經典記載的治法，則是直接找到問題的根源作出調整。「殊途」雖然可以「同歸」，也可能治好病，但沒有找到核心病機的隨機治法，則不一定能治愈疾病，療效有所差別，這就像走不同的路到達目的地一樣，路程自然有所不同，假若能抓準核心病機，自然是最快的捷徑。
5.2. 中醫診斷存在諸多變化，是否反映中醫「不可重複」？
從具體病人上看，沒有兩個病人能有相同的病，因為客觀實在的世界是複雜的、多因素的，因此完全沒有重複的可能。而西醫上的「可重複」，則是因為西醫研究排除一切其他因素，單獨研究兩件事物的關係，這樣雖然能夠重複，但卻把客觀世界簡單化，排除了眾多因素後，世界也變得不真實。「可重複」不應該是科學的唯一標準，「不可重複」正反映著中醫整體性的特點，亦是中醫的優勢。
不過，雖然「病」不能重複，但是中醫理論卻可以。中醫經典和歷代醫家所奠定的理論，如能通過實踐檢驗，後世可以學習而使之再現，醫者的臨床思維，假若是按照中醫經典理論嚴格思考，當然是可以重複的。
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結語
「同病異治」的說法本身含義不清晰，本文試提出「同一個病人卻有不同治療」，這種真正意義上的「同病異治」，實際上是對於病機診斷的不同理解，因而造成後世的各家學說。深入思考「同病異治」發生的原因，對於中醫診治思維有更深刻的認識。
【參考文獻】
[1]吳敦序. 中醫基礎理論[M]. 上海科學技術出版社，1995:7.
[2]符友豐. 證候著論訓詁一瞥[J]. 醫學與哲學，1993，14（5）:19-21.
[3]王洪圖. 內經選讀[M]. 上海：上海科學技術出版社，2000:8.
[4]李宇銘. 辨證論治的思維過程[J]. 時珍國醫過藥，2008,19（10）:2550~2551.
李宇銘.〈真正意義上的同病異治〉.《杏林新綠》第12期, 香港浸會大學中醫藥學會, 頁23-27, 2011.
【李大夫介紹】
