難忘登革熱的孩子「參考答案」(附:延伸討論)

 

2010年9月10日。

 

我用的是這一個藥方:

赤芍45g        炙甘草30g     生薑45g

白朮45g        茯苓45g        大棗30g

1付

水8杯煎剩下3杯,分三次服。當小便利則愈。

 

這個藥方叫「桂枝去桂加茯苓白朮湯」,出自《傷寒論》28條。

 

曾有不少人跟我討論,這患者為何不用五苓散?其實用五苓散或者桂枝去桂加茯苓白朮湯,記得這一個問題,在看病當時我們也有討論過。其實這兩個方有點相似,這其實是一個雞蛋裡挑骨頭的問題,務求精益求精,希望開方用藥更加準確。假若以大方向的角度來看,既然都抓住了水氣病的核心病機,我也相信兩個方吃下去也有效,或許是功效的快慢而已。

 

其實這已經是到了一個《傷寒論》的學術前沿問題,我曾對此兩方做過研究,簡要言之,五苓散是不可能發汗解表的,過去一直說五苓散證是兼有表證,此說不一定成理,有太多觀點可以反駁。再者只說其中一點,假如以五苓散作為苓桂劑來看,《傷寒》沒有一個苓桂劑是會用作解表的。而桂枝去桂加茯苓白朮湯,一直以來都是學界的熱門討論話題。

 


 

 

五苓散與桂枝去桂加茯苓白朮湯的差異: 

 

仔細比較兩方,同樣選用的藥物是茯苓白朮,差異就在五苓散用豬苓、澤瀉、桂枝;另一方則用芍藥和薑棗草。熟悉仲景藥法的可知,兩者都是利小便的藥方,而五苓散病位偏中下,因而因勢利導,故以豬苓澤瀉利水;桂枝去桂湯則屬表裏水停,而側重於表,因此以薑棗草帶藥通行表裏。

 


 

我思考的鑒別要點有三: 

 

1)患者出現胃脹痛。五苓散證一般沒有這一證候,最多只有胃痞;桂枝去桂則有「心下滿微痛」,表述不同,實則指胃脹微痛,是水停心下引起的。

 

2)從病情來路來看。患者先受涼水而得病,現在得了高熱,病位病勢偏表;至於五苓散證,不可能有高熱,為何強調「微熱、消渴」?這是有病機因素的,因為患者本身正氣不足,正邪交爭不激烈,因而只見到微熱。

 

3)患者出現無汗。這是辨證關鍵。五苓散證應見汗出,腠理疏鬆而自汗出;桂枝去桂加茯苓白白朮,因為水氣鬱結在表,因而無汗。當中的但頭汗出,另一個側面反映的是身體無汗。但頭汗出也是濕病的一種特徵,《金匱》第二篇16條說:「濕家,其人但頭汗出」,茵陳蒿湯證也有但頭汗出。

 


 

 

為何藥後嘔吐? 

 

藥後嘔吐並非鑒別要點,只要是水濕停滯,也可以見到嘔吐。或者吃藥太猛,覺得藥苦不好喝,也可以嘔吐。本證既然病位偏表,胃氣抗邪而有外達之勢,有嘔吐亦是常事。

 

 


 

 

 

延伸討論:本病例有無表證? 

 

這討論其實也等同於「桂枝去桂加茯苓白朮湯是否有表證?」的問題。這其實看我們對表證的定義,我們一般理解「表證」就是太陽病的傷寒、中風、溫病,那麼假如超出了這三類本證的範疇,就不屬於表證。不過,假如廣義一點說,表是相對於裏,假如以「在表的證」來理解,那麼病位偏於表的,廣義來說也可以叫「表證」。

 

從桂枝去桂加茯苓白朮湯的方證來看,近年《傷寒論》學界對此已漸有共識,新版教材已經將之列入「類似證」中,而不是本證、兼證。就說明它不是傳統上認識的表證,可是它的病情非常相似於桂枝湯證,因此應該予以鑒別。

 

桂枝去桂加茯苓白朮湯證是水停於表裏,而偏於表,傳統的說法是水濕停於太陽經脈,也是同一回事吧。因為水勢停在表,鬱結比較重,叫作「水停陽鬰」,因而治法不是發汗解表,而是解開鬱結。葉天士說:「通陽不在溫,而在利小便」,桂枝去桂加茯苓白朮湯方後注強調:「利小便則愈」,桂枝去桂加茯苓白朮湯方中以「茯苓、白朮、芍藥」配伍,這一配伍在真武湯、附子湯、當歸芍藥散中也出現,屬於仲景利小便專用藥法,劉渡舟亦說此方可叫「苓芍朮甘湯」,用以將「苓桂朮甘湯」作為對舉。

 

順帶一提,本方去桂去芍之爭,似乎已有定論,當以去芍,然則為何仲景不說是「苓芍朮甘湯」?這還是因為「類似證」,予以鑒別太陽表證用桂枝湯,仲景示人加減法,當去桂枝。

 

 


 

 

延伸的延伸討論:

 

1.          去桂枝的意義:

 

去桂枝的意義,上文稍有討論,就是因為「苓朮芍」配伍,或者說是叫「苓芍劑」,能夠專一利小便。在桂枝去桂加茯苓白朮湯,因為水氣在表,病位偏上,因此單一利小便即可;而五苓散,因為水停在下,而且它是因為氣化不利所引起的,就是說水氣不能往上才導致小便不利,因此除了利小便之餘,也需要用苓桂配伍來使水氣上升。這是不是相當有道理?!

 

根據我過往的研究,這種做法是張仲景常用的藥法,例如在小柴胡湯的加減法中,小便不利就要去黃芩加茯苓,為何要去黃芩呢?又例如在小青龍湯中,小便不利需要去麻黃加茯苓,為何要去麻黃呢?這就說明在利小便的同時,仲景習慣去除有礙利水的藥,從這樣看,張仲景用藥真是非常細緻入微啊!

 


 

 

2.          為何過去醫家認為五苓散能解表?

 

現在《傷寒論》大部份的解釋,都是承襲過往主流醫家的觀點,並非就是張仲景自己的原意。例如現在說小柴胡湯是「半表半裏」,這就根本不是仲景思想,確是普遍中醫都在這樣說……

 

五苓散為何解釋成有表證,一是因為望文生義,看到「脈浮、微熱」,就認為是有表證,然則豬苓湯223條都說:「若脉浮、發熱、渴欲飲水、小便不利者」,為何卻沒有人說豬苓湯是有表證呢?二是因為有醫家說五苓散證是太陽「府證」,所以就猜想這應該有表,這也只是一種胡亂猜測,張仲景沒有區分甚麼叫「府證、經證」的。(試問經絡與臟腑如何分割?有何種《傷寒論》中的病證是單獨的經絡病?)

 

另外,關於五苓散74條「有表裏證」一詞,它可以是一種「偏義複詞」,在《傷寒論》中多次出現,例如252條:「傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯」本條是論述陽明急下的證治,如果是「無裏證」的話,怎可用大承氣湯?可見本條肯定是有裏證的,意思是無表證而有裏實證,但為甚麽原文卻寫無裏證?這就叫「偏義複詞」。再如《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇第7條:「胸痹,緩急者,薏苡附子散主之。」這裏的「緩急」是偏義複詞,緩字已無意義,急字則成爲這個複音詞的詞義。還有如《傷寒》第257條:「病人無表裏證,發熱七八日,雖脉浮數者,可下之。」這裏的「無表裏證」很明顯也是偏義複詞。可見這種修辭手法,是一種仲景常用筆法,再回看五苓散第74條的「有表裏證」,也屬偏義複詞,而這裏則重點表示有裏證,而表字已經失去其意義,只是起陪襯作用。

 

 


 

 

 

3.          五苓散方後注為何汗出?

 

五苓散的汗出,並非發汗解表,而是因為三焦水液通暢,之後的正常出汗。在230條:「可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而觧。」小柴胡湯並非發汗之劑,可是服藥之後可以見到汗出,這是因為三焦水液暢通之後的效果。五苓散也沒有啜熱稀粥,也沒有溫覆蓋被,而且桂枝用量不到1g,是不可能發汗解表的,假若這樣也能夠發汗,那麼張仲景為何要搞出個桂枝湯來?

 

此病案中,患者服用了桂枝去桂加茯苓白朮湯,之後也見汗出,就說明解表不一定要用發汗,也可以出汗的,這是一條「非發汗解表的路徑」,可以參考本人曾撰寫《論桂枝湯的非發汗解表機理》一文(本文亦收載於筆者著作《傷寒解外方證原意》之中)。

 

 

 

李大夫介紹

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