真正意義上的「同病異治」

 

【引言】

中醫界一般認為「同病異治」是辨證論治的特色,可是由於「病」的含義不清晰,以致「同病異治」的概念變得模糊,失去了實際意義。從另外一角度看,假如同一個病人,找不同的醫師看病,卻有不同的治療,可否有這種真正意義上的「同病異治」?

 

歷來中醫界把「同病異治」提升到中醫的主要特色來看待,究其內涵是甚麼?這種說法有何不足?以下先從「病」的含意說起。

  1. 「病」的含意:

六版教材《中醫基礎理論》中指出:「病是有特定病因、發病形式、病機、發展規律和轉歸的一種完整的過程[1]」,這種說法是參照西醫對「病」的定義而提出,可是從中醫的角度看,假如「病」是有特定的規律和轉歸,則應當能夠預測每一種病的未來變化,但實際上卻並非如此,中醫看病最多只能從現階段的病機來判斷下一階段的病情,卻無法準確預測疾病的全過程。況且,即使是在《中醫內科學》教材中,也沒有一種疾病能夠說清整個過程,例如感冒一章,最多可分風寒、風熱、暑濕、虛人感冒等類型,但這些是空間上的劃分,而非時間上的劃分,可见即使一個簡單的感冒,也無法脫離具體病人談其發展規律,更莫說其他疾病。

這種認為「病」是疾病發展的全過程,而「證」則是階段性的說法,並非中醫本身的概念。其實「病」跟「證」、「病證」的意思本是相通[2],都是指臨床表現。「疾」、「病」二字在《說文》中互訓,字義上除了是病情輕重的分別外,基本含義相同,是一個泛義的詞語,表示人有不舒服,身體不適而已。在《黃帝內經》中的「病形」、「病態」和「病狀」,其實也是「證候」之意;《內經》中的病名與證名從未嚴格分開,某一名稱常一身二任[3]。例如咳嗽,可說是病,也可是證,就算《傷寒論》中太陽病也可以說成太陽證,病跟證並非嚴格區分。

哲學上一句名言說:「人不能兩次踏進同一條河。」意思指客觀世界千變萬化,而時間不斷前進,我們不能回到過去,因此每一件事情也不可能相同。以此角度,因為每一個人的體質、所在環境、時間也不同,因此世界上也沒有兩個相同的病人。平常說兩個人都患上同一種疾病,在中醫上是指一些相似的臨床表現,亦即證候相似,而不可能是疾病的全過程都相同。但如果說「同證」,也是概念不清,證即臨床表現,例如「咽痛」是一證,但咽痛還可以細分多種表現形式,例如晚間痛甚、白天較輕,或整天俱痛,或咽養痛輕,或咽腫痛,或咽潰爛等,這些都可算是不同的臨床表現,很難說兩個人的咽痛完全相同。

如此理解「同病異治」,便變得失去原有的意義。《中基》指「同病異治」即是「同一種疾病當中,由於在疾病發展的不同階段,病理變化不同,即證不相同,根據辨證論治的原則,治法也就不同1」,病跟證一樣必然是階段性的,如果按哲學上的嚴格理解,兩個人的病不可能完全相同,既然沒有「同病」,「同病異治」理論上是沒可能發生。

「同病異治」一詞在《黃帝內經》中已經提出,當中的「同病」亦非真正相同。在《素問·病能論篇》中說:「有病頸癰者,或石治之,或鍼灸治之,而皆已,其真安在?歧伯曰:此同名異等者也。夫廱氣之息者,宜以鍼開除去之;夫氣盛血聚者,宜石而瀉之,此所謂同病異治也」,這裡說的同病異治,實際上也不是「同病」,岐伯解釋是「同名異等」,只是同名而已,病機有所不同,因而選擇用不同治療手段。另外,在《素問·異法方宜論篇》亦討論過類似問題,說:「醫之治病也,一病而治各不同皆愈何也?」這一篇所討論的,是由於人生活在不同方位的地域,產生不同的體質,因而得不同的疾病,故產生了不同的治療手段。從原文中說:「東方之域……其病皆為癰瘍」;「西方者……其病生於內」;「北方者……藏寒生滿病」;「南方者……其病攣痺」;「中央者……其病多痿厥寒熱」,可以明確的看到,本篇並非指「一病」,而是因為病不同所以有不同治療。當然,對於「同病異治」一說,我們應該了解其精神,就是辨證論治不可以單看「病」、「證」等現象,而是要看「病機」的本質。

討論到這,希望引申討論一個更有意義的問題:即使是同一個病人,給不同的中醫診治,到最後也會開出不同的方藥、不同的治法、更甚至有不同的病機診斷,這在臨床上確是可以出現的情況,是甚麼一回事?可否說是真正意義上的「同病異治」?

 

  1. 同一個病人,卻有不同治療?

對於這問題,可以從三個層次逐步深入討論:

2.1.       方藥層次

同一個病人,不同醫生在具體用藥有所不同。這比較容易理解,一般解釋,對於同一病機,中藥的選擇十分多,例如「氣滯」,有不少理氣藥可供選擇,不選陳皮可以選木香、還可以有橘皮、香附等等;理氣的方也可以選四逆散、柴胡疏肝散、良附丸等等。雖然這些方藥仔細分析必然有所區別,但大方向是一致的,臨床上經常出現某藥不方便時,則用他藥取代。

2.2.       治則治法層次

同一個病人,卻有不同的治則治法。這也不難理解,因為按照中醫理論,治病時有許多治則上的規定,例如《內經》提出「大小便不利治其標」、《傷寒論》中提出先表後裏等先後緩急治則。而有些治則是相對沒有這麼嚴格規定,例如幾種內傷雜病同時出現時,該先治療哪一個,則視乎病人的意願、病機的複雜性、醫生的習慣等等。至於具體治法,因為中醫治法上有許多選擇,以補法為舉例,可以選擇直接補虛臟,或者虛則補其母,補先後天,甚至有隔一、隔二臟補的說法,還有以通為補,以清為補等間接補益方法;治療手段更是多樣化,例如藥物劑型的丸散膏丹,其他手段還有針灸、推拿、拔罐、外治等方法,醫生可按專長選擇可行、方便而合適的方法。

2.3.       病機層次

同一個病人,會否有不同的病機診斷?這是最受爭議的一環,問題在於對「病機」的理解,以下詳細討論。

 

  1. 為甚麼可以「同病異診」?

按照筆者在《辨證論治的思維過程》[4]一文所述,辨證論治的過程中,病機可細分為三步,分別爲:第一步:初步病機。醫者對疾病本質的模糊印象,是對病機的初步假設;第二步:臨床病機。醫者仔細辨別證侯,發現病人身上的多種個別病機,可稱為「多病機共存」的機體;第三步:核心病機。在各種臨床病機之中,找出與主訴最為密切關係的病機,判斷各種病機的標本先後緩急。

「同一個病人,可否有不同的病機診斷?」就此問題,中醫界多不敢面對,如果回答「可以」的話,好像表示中醫的診斷並無標準可循。其實,一般「病機」的說法較為籠統,從以上三個層面去理解,則能回答此一問題。

初步病機並非最後診斷,而只是診斷的開始。因為一個人可以同時存在多種病機,例如一個人素體脾陽不足,最近多了肝氣鬱結,還得了外感風寒,病機就相對複雜,多病機共存在老人身上更加常見,因此,能否將所有臨床病機都找出,要視乎醫生的水平。事實上,找出臨床病機的目的是為了找到核心病機,有時不需要找到所有臨床病機才可以到下一步,只要資料足以診斷核心病機即可。

臨床診斷的關鍵是找尋核心病機,理論上一個疾病該最少有一個核心病機,但有時候解決核心病機時,我們必須同時兼顧其他相關臨床病機。就像素體陽虛的人,如果得了表證,在《傷寒論》中認為不可單純發汗,視乎陽虛的不同程度,考慮兼顧溫陽解表,甚至單純治裏。兼顧各種病機,有時候並不嚴謹,醫者可視乎病情的緩急,考慮兼顧臨床病機的多少,也因此說,除了核心病機診斷應該相同外,其他兼顧病機,可以有所差別。

以上討論指出臨床病機的先後緩急判斷可以有所不同,若再進深一步討論,為甚麼臨床上可以出現同一個病人,不同醫生可以有完全不同的「核心病機」診斷?這是在學習「各家學說」的中經常遇到的問題,歷代醫家在面對相類似的疾病上,可以有各種不同的病機解釋,這讓初學中醫者造成學習上的困難,該怎麼理解這種情況?

 

  1. 各家學說造成「同病異治」?

古代大醫家的學說能夠流傳下來,反映他們的方法具有臨床療效,才受後世推崇,因此在討論之前,可假設他們誤診機會較低。按照前文所述,沒有兩個人的病是一樣的,歷代醫家也不可能醫治同一個病人,因此難以等同的去比較。

從大體上看,在歷代醫家治療相類似的疾病時,可以存在很大差別,例如李東垣治療脾胃氣虛發熱證,這種發熱如果從張從正、劉元素的角度,可會認為是邪氣是主要致病因素,需清熱攻邪;朱丹溪在治療虛損病時特別重視陰氣,認為「陽有餘陰不足」,而張介賓則更重視陽氣,認為「陽常不足,陰本無餘」;而即使現在的臨床上,也有扶陽派醫家主張以陽氣為本,即使是陰虛之證,按「陽主陰從」也認為陽虛為根本。造成這些種種差異,是甚麼原因?

如前所論,可以從核心病機的角度去分析。因為各醫家對於中醫理論詮釋不一致,在臨床病機中判斷核心病機時,有所側重自己的學術觀點,造成不同的選擇。還有問題是,核心病機可否不只一個?可否同時存在兩個以上的核心病機?即是解決其中一方面的病機,另一核心病機會則迎刃而解?例如一個「陰陽兩虛」的虛勞病人,陽虛和陰虛均是其核心病機,或許最好的治則是陰陽並補,但如果只治療其中一方面,單純補陽或者單純滋陰,會否都能痊癒?很難排除這種可能,不然的話,則難以解釋為甚麼歷代醫家可以發展出這麼多的學說。

應該指出,中醫的理論主體沒有因為各家不同而改變,核心病機的診斷仍然是不變的。但是因為治則治法有「殊途同歸」的可能,就算用不同治則,也可能達到最後治愈的目的。正因如此,醫家們則容易「以效測證」,按照自己的經驗而揣測病人的病機,更化身成自己的學術觀點。例如上述陰陽兩虛的例子,如果某醫家嘗試以溫陽的方法來治療,其實中醫理論也認為陰陽可互生,能夠獲效並不奇怪,但該醫家可能因為獲效,而推論出這病人只有「陽虛」的結論,更甚可發展出「純陽學派」,認為一切虛損病都只是陽虛,實際上這只是反映了中醫理論的一個側面。

 

  1. 進深討論

5.1.       為甚麼治則治法可有「殊途同歸」的可能?

從系統論的角度則比較容易理解。人是一有機整體,五臟系統互有關連,不能割裂,即使影響五臟中任何一個子系統,也會對其他子系統造成影響。現代臨床上有種情況:某醫家特別喜用柴胡劑,病人中十居其七也用小柴胡湯,不論當中有沒有誤診,卻也時有療效,為甚麼會這樣?首先人的系統是有機的,具有自我修復能力,生病時即使不治療亦有自愈之機,再者,系統各部份互有關聯,即使沒有對準特定系統作調整,而只給整個系統作一個隨意的「震盪」,或許足以讓其他子系統也達到自我修復,間接治好疾病。

當然,不是說中醫不需要辨證論治,亂開方藥也能治病,如此則沒有中醫理論的必要。這種「震盪」的方法是隨機性的、經驗性的,不需理論,而中醫經典記載的治法,則是直接找到問題的根源作出調整。「殊途」雖然可以「同歸」,也可能治好病,但沒有找到核心病機的隨機治法,則不一定能治愈疾病,療效有所差別,這就像走不同的路到達目的地一樣,路程自然有所不同,假若能抓準核心病機,自然是最快的捷徑。

5.2.       中醫診斷存在諸多變化,是否反映中醫「不可重複」?

從具體病人上看,沒有兩個病人能有相同的病,因為客觀實在的世界是複雜的、多因素的,因此完全沒有重複的可能。而西醫上的「可重複」,則是因為西醫研究排除一切其他因素,單獨研究兩件事物的關係,這樣雖然能夠重複,但卻把客觀世界簡單化,排除了眾多因素後,世界也變得不真實。「可重複」不應該是科學的唯一標準,「不可重複」正反映著中醫整體性的特點,亦是中醫的優勢。

不過,雖然「病」不能重複,但是中醫理論卻可以。中醫經典和歷代醫家所奠定的理論,如能通過實踐檢驗,後世可以學習而使之再現,醫者的臨床思維,假若是按照中醫經典理論嚴格思考,當然是可以重複的。

 

  1. 結語

「同病異治」的說法本身含義不清晰,本文試提出「同一個病人卻有不同治療」,這種真正意義上的「同病異治」,實際上是對於病機診斷的不同理解,因而造成後世的各家學說。深入思考「同病異治」發生的原因,對於中醫診治思維有更深刻的認識。

 

【參考文獻】

 

[1]吳敦序. 中醫基礎理論[M]. 上海科學技術出版社,1995:7.

[2]符友豐. 證候著論訓詁一瞥[J]. 醫學與哲學,1993,14(5):19-21.

[3]王洪圖. 內經選讀[M]. 上海:上海科學技術出版社,2000:8.

[4]李宇銘. 辨證論治的思維過程[J]. 時珍國醫過藥,2008,19(10):2550~2551.

 

 

李宇銘.〈真正意義上的同病異治〉.《杏林新綠》第12期, 香港浸會大學中醫藥學會, 頁23-27, 2011.

 

 【李大夫介紹

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