中醫師「開大方」的無奈

【李博士撰文】

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1.為何現代臨床中醫習慣「開大方」?

這裡面有許多因素。例如醫者自身信心不足,對於疾病把握不准,希望透過「大包圍」的手段,多開點藥,總有些藥物對症吧!撫心自問,現代有多少中醫,敢開出三味藥的處方就打發病人回家?另外,開多點藥,也能夠有多點「回扣」,不少醫院、診所,醫師都能夠從處方中獲得利益,變相鼓勵中醫多開點藥。

*「開大方」是指中醫師處方,習慣開出超過十幾二十味藥的處方,是相對於傳統幾味藥的「小方」。


 

2.開大方的無奈

實際上,不少中醫開大方,也是出於無奈。由於中醫的診費過低,單靠診金醫師不能生存,於是只能夠透過開藥來補貼了。另外,患者也習慣了「開大方」,一些患者見到處方中只有了了幾味藥,就會質疑大夫的水準,甚至以後不再看這大夫。

還有一個更深層的原因,由於《中國藥典》對於每一味藥有劑量的限制,假若藥物「超量」則需要承擔風險,可是,假若單純按照《中國藥典》的「常用量」治病,很多時難以獲得速效,因此臨床大夫迫于無奈,在無法增加單味藥的劑量時,就只能選擇在相近藥性的藥物進行加味,不能「單槍匹馬」,起碼能讓「一小隊」藥物團結起來,增強藥方的力量。實際上,許多臨床大夫處方看上去每一味藥物劑量「輕靈」,但全方加起來的總劑量,已經是「狼虎之劑」了。


 

3.傳統經典方劑,主張開「合方」嗎?

「開大方」的原因還有一種解釋,甚至把經方的理論也拉上來,某些醫家認為經方有不少是「合方」使用的,在處方時大可把幾個方合起來用,不是也符合仲景之意嗎?當然,這也是一種想像。舉例來說,例如有一個病人表證未解,但是因陽虛較重而出現腹瀉,從「合方」的角度去想,或許會想到開一個「桂枝湯合四逆湯」的合方,現在的「扶陽派」也常常會開出這樣的處方。

但是仔細想想,醫聖張仲景《傷寒論》的原文怎麼說?91條:「傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裏;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯」,按先後緩急分治表裏,仲景學說有明確指示,將兩方合起來使用,並非仲景原意。實際上,在仲景書中的「合方」數量並不多,基本上只有表鬱輕證三方(另似乎還有柴胡桂枝湯,但此方實際上並非合方,而是桂枝湯加味),這三方所針對的病機特殊,並非是簡單出現兩種病機而兩方合用(參《傷寒解外方證原意·表鬱輕證並非病情較輕》一文)。

經方能夠如此藥少精煉,主要原因在於看到「多病機共存」的複雜病情,而張仲景選擇其中最核心、關鍵、首要的病機,若以「合方」來同時解決多種病機,與張仲景的診療思想基本相反。

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4.是堅持還是拘泥

在這種中醫環境的前提下,初學中醫者每感迷惘,幾乎所有醫師異口同聲的說:「不用拘泥原方!」認為臨床千變萬化,古人這些東西與未必能夠適合現代臨床。對於這種說法,首先我表示不太理解,「拘泥」一詞本身就是不恰當,任何事都不應該拘泥,人就不應該盲目的執著於某些事情,但是,「擇善固執」何嘗不是一件美事?假如堅持原方是學習的必經過程,哪又如何跟拘泥有關?

再者,難道古人的病證都是如此簡單?現代許多病就是古代沒有的?這些「推論」究竟是客觀的研究結果,抑或是我們對古人的一種假想?更多的時候,其實是否為了安慰自己,讓自己「隨意加減」的時候可以安心一點。


 

5.學習處方,應該從模仿入手

無論學習任何事情,我們都是從「模仿」入手。例如學習游泳,首先必須學習標準泳姿,因為這才是最直接學好的方法;又如學習書法,一開始就是臨摹,學習了多個書法家的字體後,自然能夠形成自己的風格;又如學習唱歌,初時當然是唱別人的歌,不可能一開始就要自己創作新歌自彈自唱。可是,現在學習「經方」,往往出現了「未學行、先學走」的奇怪現象,就是原方還未「模仿」學到,就開靈活組方,這是否本末倒置?

在中學時,我是排球校隊的隊長,訓練的時候教練時常訓示我們:一開始千萬別練壞「手勢」,貪方便用錯誤的姿勢來打球,以後要改回來就很難了!要練好技術,一開始就要從基本功開始,重複練習標準的動作,持之以恆,以後就能揮灑自如了。學習開方子也是一樣。

 


 

本文原載於李宇銘博士新作《原劑量經方治驗錄》序言,標題與圖片為編輯加入。點此進入【新作介紹】

 

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