《原劑量經方治驗錄》

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作者:李宇銘

出版社:中國中醫藥出版社出版(內地簡體字書)

ISBN:978-7-5132-2008-8

定價:人民幣38元(港幣約61元)

出版年月:2014年9月

頁數:449頁

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恢復經方原貌

顛覆靈活加減的常識

堅持原方及原方劑量

還原「一劑知、兩劑已」的神奇療效

 

本書匯集了作者在臨床上運用經方的病案,及其對經方應用的心得體會與理論研討。本書與一般經方病案之別在於,作者嘗試嚴格按照張仲景的原方,不加減,或只按原書加減法加減,且按漢代劑量一兩約等於現代15g折算經方藥量。書中收集了約三百例病案,大部分療效顯著,體現了經方「一劑知、兩劑已」的速效,打破了古方不能今用、經方必須靈活加減、原方劑量過大等觀點。

 

【敬告讀者】

本書所載的方藥劑量,與現代中醫處方用藥習慣截然不同,其中不少病案的藥物劑量頗大,必須熟悉張仲景經方理論才能準確使用,反之若用藥不准,亦可迅速導致不良反應!千萬別因病案中之藥味數較少,誤以為效果緩和,盲目按著書中方藥處方或自醫。


 


 

【目錄】

李致重教授推薦序

自序——原方原量是經方運用的高層飛躍

緒論——原方原量的基本觀念

 

【上篇:走上原方之路】

經方的理論特點

經方藥量衡重折算芻議

實測稱重藥物綜合表

經方原方劑量應用臨床體會

 

【中篇:經方原方醫案300例】

感冒

  1. 桂枝湯案

[專題討論:桂枝湯原方原藥]

……

發熱

咳嗽

哮喘

氣短

心悸

胸痹心痛

不寐

癲狂癇

胃痛

胃痞滿

納呆

呃逆

氣上沖

噎嗝(梅核氣)

腹痛

腹脹

下腹痛

便秘

便血

脅痛

黃疸

頭痛

眩暈

昏譫

中風

痙病

癃閉

失禁

淋證

頸背痛

腰痛

痿證

麻木

身體疼痛

肢體疼痛

關節疼痛

眼瞼下垂

流淚流涎

目赤

目眵多

咽痛

失音

口苦

牙痛

耳聾

濕疹

癮疹

風瘙癢

水痘

痤瘡

月經病

 

【下篇:辨證論治原意】

辨證論治本義

辨證論治的思維過程

辨證論治的五種誤用

《黃帝內經》的醫生分等

望聞問切的順序與重要性

經方辨證應用的三種方法

學習應用經方的三大常見問題

後記

 

 


 

李致重教授《推薦序》

 

中医与西医是完全不同的两种医学科学体系,各自都包含着基础科学、临床技术和临床经验三个层面的内容。其中的基础科学,决定并代表着两种医学各自的本质属性。如果把中医比作一棵硕果累累的大树,那么,中国传统文化中的文、史、哲(尤其是哲学)是其根,《黄帝内经》为代表的基础科学体系是其本,《伤寒杂病论》为代表的辨证论治的临床技术体系是其主干,内、外、妇、儿各科与方剂、药物等则是其分枝、花叶与果实。这里到根、本和主要枝干是中医学的主体,中华中医之魂。中医基础科学体系,包括藏象、病机、诊治、治则、方剂、中药六大范畴。以《伤寒杂病论》为代表的辨证论治的临床技术体系,包括外感病与杂病两大部分。它在《黄帝内经》藏象、病机、诊治、治则的理论基础上,创立了“证候—四诊—病机—治则—方剂—药物—疗效”环环相扣的,辨证论治的临床技术体系。而且,中医基础科学体系中方剂、中药这两大范畴,应当是张仲景在前人基础上的成功总结与发挥。长期年来,《黄帝内经》与《伤寒杂病论》一直被人们奉为中国的经典医著,为中华民族的防病治病做出了卓越的贡献。德国的汉学家、中医学家M.波克特教授2005年在北京一次学术演讲时说:“中医是一门成熟的科学,而且在两千年前就达到了成熟科学的水平。”这一说法,代表了当代国际上有见地的汉学家对中医学本质的准确评价。

历史与实践表明,中医经典医著,须臾不可偏离。如果将自己从业中医五十多年的经验与体会概括为一句话,那就是“做一辈子临床,读一辈经典”。这一辈子里,需要我们在读经典、做临床中,按照先后步骤在三个层面上,不断地学习和思考。第一步是熟读,要做到“使其言如出于吾之口”。趁年轻时熟背《伤寒杂病论》和《黄帝内经》的重要章节,以及温病学家的代表著作,十分必要。第二步是精思,要做到“使其意如出于吾之心”。以《伤寒杂病论》为例,需要对全书的从同一类的证候,同一类的方剂,以及用药规律这三方面,进行深入细致的分析研究。以期对其辨证论治的思维程式与方法,逐步达到心领神会。第三步是善用,随时带着临床中的具体问题,在学中用,在用中学,逐步做到融会贯通,运用自如,左右逢源。只有迈入善用这一步,才能够真正体会到中医经典医著不朽的价值和作用。

原剂量经方的研究,是读经典、做临床中值得人们高度关注的重要课题之一。《原剂量经方实验录》,为我们带了一个好头。中医临床用药与西医临床用药的最大区别是,中医以方剂为中心,而不是以药物为中心。中医临床上交给病人的是一张特定的、完整的配方,而不是一些独立的、定型的药物商品名称。这一张配方代表着医生治疗病人当下病情所用的具体方剂,构成这一方剂的君、臣、佐、使的配伍关系,以治则为根据,以病机为准绳。其中每一味药物的选择与用量,是由方剂配伍的需要而决定的。就是说,治则是针对病机而制订的战略决策,方剂是针对病机而确立的战术部署,药物是战术部署中所需要的不同军种、兵种的配备。至于具体军种、兵种在战术部署中发挥什么作用,那是担任指挥者的医生所做的战术安排,而不是具体军种、兵种的独立行为。从这个意义上看,人们常说的“用药如用兵”,其实是“用方如用兵”。临床上如欲辛凉解表、宣肺泻热,张仲景用的是越婢汤、麻杏石甘汤,吴鞠通用的是银翘散、桑菊饮。两者方剂中辛凉解表、宣肺泻热的主要药物,选择以及用量标准完全不同,不可相比,但是两者在临床上却是异曲同功,效果如一。可见中医临床以方剂为中心,而不是以药物为中心这一特色,是原剂量经方研究中不容忽出的一个重要课题。当代相关中药教材中,对每一味药物的“常用量”,都有具体的规定。依我看,以原剂量经方为参照,以治则为根据,以病机为准绳,以方剂为中心的药物选择与用量,才是符合中医用药特色的本来标准。

当今中国的中医学术状况,正处在一个数典忘祖,离经判道的特殊时期。进入21世纪以来,实现中华民族的伟大复兴的潮流,正向我们走来。与此同时,告别中医西化,实现中医复兴,已经逐步引起了社会各阶层的普遍认同与高度关注。实现中医的复兴梦,首先要从重新复习中医经典,临床用好中医经典起步。因为重铸中华中医之魂,回归《黄帝内经》和《伤寒杂病论》为代表的中医基础科学体系与临床技术体系,历史地落在了当代中医学子们的肩上。当此之时,一批有志于中医的年轻人,正不断地凝聚到复兴中医的队伍中来。高徒李宇铭,就是其中的一员。

古往今来,举凡学术的进步,既需要层出不穷、矢志不移的莘莘学子,更需要学术自由、民主,平等讨论、争鸣的环境。随着国内改革开放的深入发展,相信这些条件和环境将逐步成熟。荀子在谈到学术交流、讨论、争鸣的风气与原则时说:“以仁心说,以学心听,以公心辨”。倘若能够尽快地营造出这样一种和谐的学术氛围,实现中医的复兴,其实并不困难。而这正是我们的希望所在。

李宇铭是香港开办中医教育以来成长起来的新一代年轻中医。他天资聪敏,治学认真,勤于钻研,善于质疑,思路开阔,热心临床。进入中医殿堂十多年来,他以对中华民族传统文化的敬畏之心和对中医学的浓厚兴趣,于大学毕业之后,先读硕士,再读博士,接着从事中医博士后研究。在北京学习、工作的近年里,他对《伤寒论》的研究不断深入。《原剂量经方实验录》中所迸发的思想火花与独到见解,对于促进《伤寒论》的研究,具有借鉴和启迪的意义。该书的出版对于弘扬自由、民主的学风,展开学术交流、讨论和争鸣,也将起到积极的推动作用。值《原剂量经方实验录》出版之际,乐为之序。

 

李 致 重

2014年3月28日于北京

 


 

 

自序——原方原量是经方运用的高层飞跃

 

2010年暑期,我在菲律宾一个农村义诊的时候,有一个案例让我終生难忘。患者是一位36岁的女士,身体瘦小,患了精神病21年,每天晚上,她都会自言自语,到处游走,如鬼神附身一样,但是每到白天就恢复正常。当地的西医也束手无策,只能注射镇静剂,却依旧发病,天天如是。

假如你遇到这样的病人,会怎么想?会否认为中医能治好这样的病人?或者觉得中医就算可以治疗这样的病,但是效果也不可能迅速?

当时,我想到了《伤寒论》第144条这句话:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。”再仔细诊断之后,决定选用“小柴胡汤”原方以及原方剂量给患者作治疗,方药如下:北柴胡125g,黄芩45g,生半夏45g,生姜45g(切片),党参45g,炙甘草45g,红枣30g(切开)。2剂。以水12杯,煎剩下6杯,去渣,再煎剩下3杯,分3次服。

患者吃完了这两剂药以后回来复诊,其母亲告诉我,她已经不再晚上到处游走、胡乱说话,只是有点睡眠不好,终于变回正常人了!为了巩固疗效,我们再给她开两剂药,后来,她恢复正常生活,能够与母亲一起在田野劳动。1年后随访,也没有复发(详细病案请参阅本书“癫狂痫:小柴胡汤案”) 。

就这样一个简单的故事,会否让你对中医的印象彻底改观?中医是否还可以叫做“慢郎中”?竟然可以这样子开中药方?!

这故事并非个别例子,在我亲身尝试运用经方原方的过程之中,这样“一剂知、两剂已”的案例,实在太多太多了!让我感受到传统中医学的神奇,只能够用“震撼”二字来形容!本书是我在实践使用经方的真实写照。

 

  1. “惊慌实验录”——我是如何走上经方原方之路的

在我读本科的时候,主讲《伤寒论》课程的老师李致重教授,他认为汉代剂量的折算方式,是以《伤寒论》六版教材为依据,柯雪帆教授提出“一两等于15.625g”的考证最为合理,后来我也看过一些相关资料,认为这一考证可信,可是又出现了一种矛盾:为何临床上没有看到有中医大夫这样用方?甚至也没听过有“经方家”“伤寒家”这样用方,也没看到过有多少病案是按这种用法。

既然出现了“理论”与“现实”的脱节,又没有老师能够给我完满的答复,于是,我决定做一种“实验”,就是自己亲尝这种方药剂量,看看这种折算方法是否合理。最开始的时候,是在自己感冒了,就开出一个桂枝汤原方,原方是“桂枝三两、芍药三两、生姜三两、炙甘草二两、大枣十二枚”,大概按一两等于15g来换算,那么就是处方“桂枝45g,白芍45g,生姜45g,炙甘草30g,大枣12个”,也要按照原方的煎服法,7碗水煎剩下3碗水(汉代一升等于200ml,约等于一碗的容量),一天分3次服。甚至连方后注的医嘱也尽力遵照,喝药后啜热稀粥、盖被子取微汗。

伤寒学界里有一本名著叫《经方实验录》,因此,我这一种“实验”,初时同学们都戏言是“惊慌实验录”!坦言,一开始用这种剂量来“自疗”,心里是不太踏实的,但是到了后来,自己尝多了,发现完全没问题,而且疗效迅速而显著,往往一两剂药就好了,这增强了我对经方使用的信心。再后来,当自己的亲友生病时,我也敢用这种方法处方用药,逐渐形成了一种观念:只要辨证准确,肯定是那一种方证,开上原方自然效如桴鼓!

由于经方的原方剂量看似较大,到药店抓药时经常出现困难,会让抓药的人说三道四,甚至不敢给你拿药。面对这些,虽然也感到无奈,但是也明白这是正常现象,药店的人对患者负责,应该对不常见的药方警惕。有时候,为了避免问题发生,我会用一种折衷的方式,例如将上述的桂枝汤分成三剂药来开,即是“桂枝15g,赤芍15g,生姜15g,炙甘草10g,大枣4枚”,回家后自己再将三剂药放在一起熬,实际结果是一样的。从这个角度看,其实一剂的剂量不算大,只是一天多服几剂而已。当这种原方剂量的处方开多了,某些药店也熟悉了我这种做法,见怪不怪了,甚至有亲戚朋友听抓药的人说:“这位医师肯定是来自北方的大夫,药味数这么少,而且这么大量,已经很少有这样高水平的医师了”。

2010年我使用经方有了一次飞跃。我与香港的医师好友组织了一个慈善组织叫“全仁中医”,在奇妙的机缘下,我们能够到菲律宾一处偏远农村进行中医的义诊服务。在2010年的8、9月,我到了当地进行四周的义诊,我们还刻意从中国内地购买了中药饮片,运送到当地去,大约七十多种中药,全都是经方最常用的药物,这是由于在贫穷的地区,资源不足,买药困难,而经方药味数少,对于义诊服务尤为合适。另一方面,只准备这些药物,亦逼迫我们临床只能使用经方,对于年轻中医师来说是一种锻炼提升。因药物来源由我们掌握,确保了药物质量,我处方时十分放心。

在菲律宾义诊的过程中,我坚持使用原方以及原方剂量。假若病情较轻能够使用针灸治愈则不开中药,假若针灸难以解决问题,则全部让我来开经方治疗。

要强调,我当时坚持一种做法:所有需要开出中药处方的患者,均开出经方原方原剂量,且不会随便加减。以前不少中医认为“古方不能今用”,以为经方药味数少,不能适合现代临床的复杂病情,因此需要“灵活加减”。我对于这种看法有所保留,道理很简单,张仲景的时代,同样可以面对复杂的病情,谁可以证明现代必然比过去病情复杂?只是张仲景在治病的时候,如面对复杂病情,未必一次过解决所有问题,而是分清先后缓急,集中击破一点,核心病机解决了,多种问题迎刃而解。

在菲律宾“密集”使用经方,我感受到经方的威力,每每是“一剂知、两剂已”!即使许多严重的疾病、慢性顽固的病证,使用经方同样可获得速效,这是多么振奋人心!因此,在2011年,我又到菲律宾去义诊五周,再次实践使用经方原方,又一次获得了同样的效果,这坚信经方原剂量可以用于现代临床,也为我使用经方原剂量打下重要基础。

 

  1. 两味药能治好病,绝不用三味药!——为何坚持原方

为何我会如此坚持使用原方?这或许跟我另一种学中医的态度有关。恩师李致重教授曾经训勉我们一句话:“两味药能治好病,绝对不用三味药!”这句话,是教导我们初学中医的年轻人,要培养用药简洁的习惯,处方加减一味药,要像张仲景那样严谨、精确。

李教授年轻的时候,在山西的基层行医,他忆述以前行医时,他的老师柴浩然先生,处方几味药就能治病。李教授年少时跟随他学习,后来他也被患者冠以“李一剂”的美誉,就是说他常常开药一剂即治愈疾病。李教授说:“早年中医治病每每只是开一两剂药,最多只是三剂,哪里像现在这样动辄五剂七剂?能够治病迅速,药少功专是关键。”

对于李教授这些话,当初只觉得距离自己很遥远,读本科的时候还未懂得看病,怎么说自己能够取得速效?可是,在我自己的临床学习中,我会先掌握每一种“典型”的知识,其后再理清“典型”与“不典型”的关系,这就是所谓的“知常达变”。例如学习脉象,假如我未能弄懂二十八脉每一种典型的脉形,一开始就不断接触各种复合脉象,怎能学会诊脉?例如学习辨认中药,应当先从辨认优质的药物入手,其后再学习辨别次等、伪劣假冒的药材。

在学习用方的时候,我也抱持这一种态度,认为学方应当先学会用“原方”,假如我不懂得应用原方,怎么可能懂得“灵活加减”?其实,现在很多中医学生也明白这一道理,但是只停留在理论的层面,就是学习理论课时学原方,可是一到了临床,就立刻灵活加减,没有尝过用原方。

再者,一个年轻中医,刚毕业的时候,比如说治疗普通感冒,一开始曾用15味药治愈,下一次再面对同一种感冒的时候,因为之前曾经用同样方法取效,以后就不敢减味而用14味药,难以回头了。

学习方剂,应当从小方、原方入手。而在各种方剂之中,最典型、最具代表性的方剂,肯定是“经方”了,经方被誉为“医方之祖”,是后世各种方剂的源头,因此直接学习经方原方的应用,就是“直捣黄龙”,是学习方药理论的最佳捷径。

纵观古代中医的药方,绝大部份都是药味精炼,可以说药味少的药方才是中医的“王道”,可是中医走到了现代,产生了巨大的变化。据统计,一般中医院的临床大夫处方在11-20味药之间,实际上不少中医都知道,有中医习惯开上二三十味药,甚至四五十味药的也有,我也曾经见过开上百种药的中医处方。开大方似乎已经成为了中医界的“常”,似乎处方药味少的反而成为了异类。

 

  1. 开大方”的无奈——学习都应从模仿入手

为何现代临床中医习惯“开大方”?这里面有许多因素。例如医者自身信心不足,对于疾病把握不准,希望透过“大包围”的手段,多开点药,总有些药物对症吧!抚心自问,现代有多少中医,敢开出三味药的处方就打发病人回家?另外,开多点药,也能够有多点“回扣”,不少医院、诊所,医师都能够从处方中获得利益,变相鼓励中医多开点药。

实际上,不少中医开大方,也是出于无奈。由于中医的诊费过低,单靠诊金医师不能生存,于是只能够透过开药来补贴了。另外,患者也习惯了“开大方”,一些患者见到处方中只有了了几味药,就会质疑大夫的水平,甚至以后不再看这大夫。还有一个更深层的原因,由于《中国药典》对于每一味药有剂量的限制,假若药物“超量”则需要承担风险,可是,假若单纯按照《中国药典》的“常用量”治病,很多时难以获得速效,因此临床大夫迫于无奈,在无法增加单味药的剂量时,就只能选择在相近药性的药物进行加味,不能“单枪匹马”,起码能让“一小队”药物团结起来,增强药方的力量。实际上,许多临床大夫处方看上去每一味药物剂量“轻灵”,但全方加起来的总剂量,已经是“狼虎之剂”了。

“开大方”的原因还有一种解释,甚至把经方的理论也拉上来,某些医家认为经方有不少是“合方”使用的,在处方时大可把几个方合起来用,不是也符合仲景之意吗?当然,这也是一种想象。举例来说,例如有一个病人表证未解,但是因阳虚较重而出现腹泻,从“合方”的角度去想,或许会想到开一个“桂枝汤加四逆汤”的合方,现在的“扶阳派”也常常会开出这样的处方。但是仔细想想,《伤寒论》原文怎么说的?91条说:“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”,按先后缓急分治表里,仲景学说有明确指示,将两方合起来使用,并非仲景原意。实际上,在仲景书中的“合方”数量并不多,基本上只有表郁轻证三方(另似乎还有柴胡桂枝汤,但此方实际上并非合方,而是桂枝汤加味),这三方所针对的病机特殊,并非是简单出现两种病机而两方合用(参《伤寒解外方证原意·表郁轻证并非病情较轻》一文)。经方能够如此药少精炼,主要原因在于看到“多病机共存”的复杂病情,而张仲景选择其中最核心、关键、首要的病机,若以“合方”来同时解决多种病机,与张仲景的诊疗思想基本相反。

在这种中医环境的前提下,初学中医者每感迷惘,几乎所有医师异口同声的说:“不用拘泥原方!”认为临床千变万化,古人这些东西与未必能够适合现代临床。对于这种说法,首先我表示不太理解,“拘泥”一词本身就是不恰当,任何事都不应该拘泥,人就不应该盲目的执着于某些事情,但是,“择善固执”何尝不是一件美事?假如坚持原方是学习的必经过程,哪又如何跟拘泥有关?再者,难道古人的病证都是如此简单?现代许多病就是古代没有的?这些“推论”究竟是客观的研究结果,抑或是我们对古人的一种假想?更多的时候,其实是否为了安慰自己,让自己“随意加减”的时候可以安心一点。

无论学习任何事情,我们都是从“模仿”入手。例如学习游泳,首先必须学习标准泳姿,因为这才是最直接学好的方法;又如学习书法,一开始就是临摹,学习了多个书法家的字体后,自然能够形成自己的风格;又如学习唱歌,初时当然是唱别人的歌,不可能一开始就要自己创作新歌自弹自唱。可是,现在学习“经方”,往往出现了“未学行、先学走”的奇怪现象,就是原方还未“模仿”学到,就开灵活组方,这是否本末倒置?

在中学时,我是排球校队的队长,训练的时候教练时常训示我们:一开始千万别练坏“手势”,贪方便用错误的姿势来打球,以后要改回来就很难了!要练好技术,一开始就要从基本功开始,重复练习标准的动作,持之以恒,以后就能挥洒自如了。学习开方子也是一样。

 

  1. 不传之秘在于量?——学习处方药剂量的难在“不懂”

中医界里有一句名言:“中医不传之秘在于量”,为何剂量会“不传”?我认为有三种情况:

其中一种看法是不告诉你剂量,让你无法开方。就算告诉了你方剂的药物组成,可是不告诉你剂量,等于得物无所用,没法抓药,这类似于“秘方”的意思。这观点在现代已经意义不大,现代的资讯发达,知识流通,没多少秘密了。就算是古代,有一些名医如叶天士的《临证指南医案》、薛生白的《湿热条辨》,他们的书中都没有列出药物剂量,你说他们是因为不想不告诉你吗?抑或是他们对剂量本身不够重视?

第二种观点,并非医者的自私不想传下去,而是不敢胡乱传授。这就如《千金要方》的一句话说:“江南诸师,秘仲景要方而不传”,这句话的一般解释是,江南的医师非常自私,不把收藏的仲景方公诸同好,但也有另一种更“善良”的解释,说是由于这些医师知道这些方太厉害了,也是太爱惜了,不敢随意公开,非其人不授。确实有这样的情况,例如一些普通百姓不懂医理,只是掌握了几张药方,假如药方中写上了具药量,他们就可能会随便使用,执方欲加,对病用方,因此,这也是一些医家不敢随便写上剂量的原因,就是怕“误传”了。

还有第三种观点,而这一种观点,我想是现代最为普遍的情况,由于剂量问题本身音响因素太多、太复杂,还没有一套具体规定,故此无法“传授”。例如在我们学习方剂学、中药学以及任何一门中医临床课程时,皆没有系统讲授剂量理论。处方用量,大概只懂得一种说法——按照君、臣、佐、使来确定药量比重。但是这“理论”并不能适合所有方剂,显然君药也不一定是药量最大的。除了药量大小以外,剂量与功效之间有何关系?药物之间的配伍比例如何影响功效?这些问题,似乎甚难回答,只能在个别方剂中有所提及,未能形成理论体系。我相信绝大部分医家,对于剂量的问题,不是不想告诉你,而是不懂怎样告诉你。

其实,学习剂量理论的最佳途径,就是学习经方!这并非笔者“卖花赞花香”的广告宣传,这是由于经方是非常重视剂量问题的。在本书中《经方的理论特点》一文中指出,经方的独特之处,加减一药即成新方,而且加减一药亦会影响方药本身其他药物的剂量,再者,单就《伤寒论》中已经有多种“同药异方”的现象,即是两首方的药物组成相同,可是由于剂量不同而成新方。从这些方药的特殊理论来看,“经方”的概念并非单纯的药物组成,而必须将“剂量”包括在内,张仲景十分重视每一味药物的剂量。笔者在攻读硕士研究生与博士时所研究的正是经方中一些药物的“剂量与功效关系”,例如桂枝一药,张仲景使用二两、三两、四两桂枝的时候,所产生的功效是截然不同的,可知张仲景处方药物剂量并非“随便加减”,而是慎重的考虑到证候、病机、剂量与功效的“证机量效”一线贯穿的关系。因此,若要学习剂量,学习经方依然是最佳选择。

张仲景真是十分伟大啊!在他的书中,每一首方剂均是写明剂量,并非“秘而不传”!仲景书是首部中医临床经典,奠定了方药的剂量理论,剩下就是我们能否读懂张仲景的理论而已。实际上,从学习的角度来看,只要“模仿”多了,知道剂量的“常”,就自然学会怎样“变”。

 

  1. “懂不懂煎药?”——恢复古中医原貌

再说中药煎服法,不知从何时开始,出现了一种奇怪现象,就是医生会问病人:“懂不懂得煎药?”甚至默认病人懂得煎药而从不过问。

或许很多人都不察觉这有什么问题,由于现代对于中药有统一的“煎药方法”:将饮片放进砂锅中,加水浸泡过药面约3~5厘米,浸泡半小时,武火煎开以后改文火,煎煮约30分钟即成;然后再煎一遍,将两次的药液混合,再分开两次服用。大概这一种“标准”,已经深刻的印在每一位中医的脑中,甚至大部分患者都懂得这种“煎药方法”。

可是,我们回顾一下中医经典,甚至历代的方书、医书,哪里可以找到一种“标准”的煎药方法,能够通用在所有方剂?没有!莫说经方,历代大部份方剂均是在方后附上煎服方法。显然,自古以来的中医治病处方,均是医生教导每一位患者如何煎药,按具体病情、处方而确定煎药方法,可是,现在这一个“如何煎药”问题,变得简单了,全由患者及家属,认为病人自己应该懂得煎药,而不需要医生费神。这样想起来,是不是很奇怪?

这一种煎药“标准化”,究竟从何时开始普及起来?因何而起?有何理论依据?笔者无从考证,只知道是现代中医的产物。这一种“标准化”虽然给中医师带来了少花口舌的便利,但是却同时产生了不少恶果。我们看古代方书的时候,只学习他们的药物组成,所有“煎服法”都忽略了,这才是真正“古方不能今用”的原因!无法彻底体现古人用药面貌。另外,古方的煎服法,大多不是一天只服用一次,而是按照方药、病证、体质,选用最适合的药物、剂量以及煎服法,这种“标准化”大大局限了中医本身的“灵活性”,使中医治病变得僵化。为何当今中医常常被人垢病疗效慢,说“急病找西医,中医慢调理”?相信这与煎药法的“标准化”亦有密切关系。

 

  1. “仲景再现”——本书的经方医案特色

为了反映仲景原意,再现经方原貌,笔者努力尝试使用经方原方原剂量,并尽力遵照原方的煎服法、方后医嘱。此外,处方药物亦讲求本源药材,例如汉代的芍药当为“赤芍”,又如葛根当为现代的“柴葛根”而非“粉葛根”,张仲景用半夏应当是旱半夏而非水半夏,而且半夏当为生用而未经过炮制等等。总之,力求原意,是本书收载病案的基本态度。

本书收载了笔者亲身临床处方的医案约300例,这些病案具有几项特色:疗效快速显著,大部份病案在2-3诊次即告结束,病案内容短小精干,节奏明快,容易阅读。全部病案均为笔者亲身验证处方,病案书写格式统一,诊治风格接近。部份病案并非“完整病案”,即是没有完全治疗患者所有毛病,这是由于经方一方不能治愈所有疾病,但若以该经方解决了相应的病机,获得了阶段性的疗效,收录在案。少数病案诊次较多(书中称为“多诊次病案”),且用上3~4首不同经方,演示笔者对于经方先后缓急的应用;另有少数属于误治、辨证不准的案例,依旧收录本书中,作为警惕之用。

在临床诊断时,笔者十分重视望诊脉诊,虽然这些资料一般记录在每一病案的最后,却是看病时最先获得的。有些时候,我们甚至让病人先不说自己有何疾病,先凭望诊、脉诊以推断患者有何不适,这让我们的问诊有了清晰的方向,有的放矢。笔者在望诊上主要运用《灵枢·五色》篇以及《金匮要略》中的望面诊病方法,而在不少病案中亦有相关的术语记录,例如“明堂诊法”的“直下”“下极”,即是指“鼻梁”“山根”部位,读者请参考相关经典内容。实际上,许多时诊断主要依靠的是望诊,但由于诊时记录不全,未能在所有病案中体现当时的诊断资料,实为憾事。其实,望诊的资料,只要变成了文字,已经与现场的面部气色不同了(很简单,我们无法由文字记载重新将患者的脸部描绘出来),真是“道可道,非常道”!故此阅读病案的主要目的,不是为了学习辨证诊断,而是为了体验经方的效果。若要学习诊法,就必须通过临床实践训练观察与辨证能力。

本书在每一个医案之后,并不进行“方解”与“按语”,这是由于本书所用的均是原方,要体现的是用方方法,无需另行解释。实际上笔者所用的方药并无“新意”,读者难以在本书中学到什么“独特用药经验”,不过,笔者的用方思路,确实与教科书抑或古代注家的思想不同,在笔者运用“原方”的过程中努力寻求“原意”,对于原方的本源理论作出深入的考证,笔者曾写作“伤寒原意”的系列丛书,其中《伤寒六经原意》中已对《伤寒论》的生理及病理理论作重新考证,提出了“三焦营卫伤寒说”的六经理论新说,《伤寒解外方证原意》与《伤寒治内方证原意》二书则对一百多首经方作出重新考证,故此,若说笔者使用经方的理论,请参阅三书。

当然,由于经方的使用方法,可以按原书理论使用,亦可以离开原书而扩大使用范围,只要看准病机即可。实际上书中不少医案,属于扩大范围应用,而不一定是完全按照原书所述病情。至于为何能够获效,笔者不打算仔细的介绍个人“经验”,毕竟学习“理论”更为重要,而医案就是客观地记录了治疗经过,至于疾病能够治愈的原因,不妨留待读者思考判断。在一些病案之后,附上了对于个别药物的专题讨论,是笔者对原方本源药物的研究心得,也力求体现仲景原意。

本书的编排,以病名为纲,方名为目,其实病名并非严格的诊断,只是一种大概分类而已。尤其少部分注明“多诊次病案”的案例,由于病情较为复杂,多病机共存,故此需要以多方分先后诊治,逐个击破。在许多病案之中并非以病名诊断为主,而是直接以方证病机的角度思考,尤其是临床上许多患者并非只有单一主诉,一大堆毛病摆在眼前都需要解决,这就像《伤寒论》的原文一样,大部分原文都没有说谁是“主诉”,需要透过证候(临床表现)分析而“见病知源”。

 

  1. 原方原量是经方运用的高层飞跃

坚持使用经方多年之后,我深深地体会到,运用经方原方原剂量,让我对中医理论有了更高层次的认识,进入了经典中医的殿堂。这方面的亲身感受太多了,尤其是在菲律宾义诊,密集式使用经方的过程,我们几乎能够做到,开出两剂药,还未吃药之前,就可以告诉患者:“你的病应该就差不多好了”,或者亦能准确地告诉患者,服药之后只能解决某些问题,有些是之后再需另开新方治疗。能够做到判断预后,反映我们对诊断及方药效果的掌握有十足信心。

曾有不少中医朋友跟我说:“您这样坚持使用经方原方,比灵活加减和自行组方更有难度!”以前太多人强调“灵活”的重要性,其实“灵活”也有两大类情况。有些人的灵活,是“严谨的灵活”,就是处方加减都是依照法度而行,具有清晰的理论;可是有些人的灵活,却是“随便的灵活”,没有实践过经方抑或各种古代的方剂,对每一位病人都重新开出新方,天天“创新”。这两种“灵活”,就像经过体操训练的人与普通人之间的差别,经过训练的人能够非常准确地完成高难度动作,而普通人或许身体也能够“灵活”摆动,可是动作就不能重复,如何能够上场比赛?

另一方面,运用经方原方也可以十分灵活。经方也有不少“加减法”,例如小柴胡汤的七个加减法、真武汤的四个加减法、理中丸的八个加减法等等,假若这些“加减变化”都能够熟练记住,严格按照法度应用出来,这已经非常不容易,是这些经方应用的最高境界。除此之外,方与方之间的灵活变化也非常重要,例如桂枝汤加减药物化裁可以有二十多首方,假若都能够清楚这些方剂之间的演变关系,已经等同于“灵活加减”了。

“严谨的灵活”是最难做到的,既能领会经方的原意,又能灵活地应用于现代临床。纵观大部份经方医案,莫说是否使用“原方剂量”,就算是原方药物组成的亦不多见,大多有加减化裁。其实,在我认识的中医学生之中,大都认同应该先用原方,认为这是学习中医的正确道路,只是,初到临床时发觉经方原方十分难用,要记住原方的药物组成已经不容易了,如何能够在临床准确的记住加减法而灵活应用,故此舍难而取易,自己记住多少药物,就开怎样的方。因此,呼吁对经方原方的重视,唤醒我们初学医时那种纯真而追求理想状态,告诉大家原方确能治病,是本书的主要目的。

使用经方原方剂量,可以说是从“模糊中医学”过渡到“精确中医学”的重要关卡。由于现在的中医一般疗效缓慢,处方药味数多,采取“开大方”的大包围政策,对病机诊断准确性的要求下降,使中医理论在临床应用变得日益“模糊”;过分强调“医者意也”,认为大方向对了即可,十个中医看同一个病人,可以有不同病机结论,无论怎样解释病机也说得通,这也是现代中医往往不能一起“会诊”的原因,彼此不能沟通。相对而言,若以原方剂量治病,由于药少力专,疗效每每迅速,必须要求诊断、用药准确,假如不准确则无效或有副反应,经方的医学理论十分“精确”,要求病机诊断明确,诊断与用方相应,加减一味药、每一味药的剂量也要求严格,不允许有任何模糊之处。

因此,从从“模糊”过渡到“精确”,正是中医水平的一种高层次飞跃!张仲景的医学理论,可以说是“精确中医学”,具有可重复性,若能谨遵仲景原意,你我辨证必然一致,最终归结到同一方药之上。

鼓励各位同道,朝着这一目标进发,鞭策自己,运用原方、坚持仲景原意,向高难度挑战;让自己成为治病上工,恢复古中医学原貌,在现代再次展现中医学的价值,提高中医临床疗效,为人类健康献上自己的一份力量!

 

作者

2011年11月15日

于菲律宾回京的飞机上