6. 體驗豐富是良醫?

 如果仲景再世(六)

——體驗豐富是良醫?

李宇銘

學生:張老師!上次跟你見面,你提到學中醫不要重視「經驗」,真是一言驚醒啊!不過,我回去跟其他老師學習,他們都不斷強調累積經驗的重要性,難道其他老師都說錯了?

 

仲景:這沒衝突,其實大部份高水平的中醫,他們口中所強調的「經驗」,具體含義是指「體驗」。經驗不要重視,而體驗卻相當重要。

 

學生:這兩者有何區別啊?

 

仲景:你記得在我《傷寒雜病論》的序中,批評當時醫生的一句段話嘛?

 

學生:記得!你的《序》言現在都要求要背誦啊!「觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知,各承家技,終始順舊;省疾問病,務在口給;相對斯須,便處湯藥;按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參,動數發息,不滿五十;短期未知決診,九候曾無仿佛;明堂闕庭,盡不見察,所謂窺管而已。夫欲視死別生,實為難矣。」

 

仲景:這句話就是批評了學習經驗的問題,也提到了體驗的重要性。

 

學生:細心想起來,其實我有點不明白這段話的意思,我明白學習中醫非常重視學經典,但學習「家技」有甚麼問題?現在我們很重視「家傳」、「師承」啊!越有師承越容易成才!

 

仲景:我這不是說「教育模式」的問題,在我們當初學習沒有大學、學院,只有師承的學習方法,問題不在於教育模式,而在於學習的內容。

假如學中醫,只強調「家技」,即是只懂得某些技術,例如見甚麼病就立刻用甚麼藥方或針灸推拿方法,而不求疾病的根本,不懂疾病發生的原因,這就與中醫經典理論相差甚遠了。

 

學生:你這樣一說就明白了!「各承家技,終始順舊」一句,就是學中醫不應該只學習個別人的經驗,而應該學習經典的大道,要「念思求經旨」。不過,我怎麼還沒看出,你有談到「體驗」的問題嗎?

 

仲景:有啊,後面在談的舉了很多例子啊!

 

學生:哦?你說的是把脈要講求體會?

 

仲景:脈診是其中一個重要例子,大家也明白,脈診講求指下感受,這顯然需要體驗,單純學書本上的脈學理論,不足以讓你懂得怎麼把脈,而必須要在臨床上,親自試過摸上許多脈象,當你體驗過「浮脈」的感覺,你以後都記住了。

 

學生:這我知道啊,當然是要體驗的,這通常我們都說成「體會」或者「經驗」吧,就是臨床經驗多了,就容易準確感受得到脈象。

 

仲景:我說的體驗,也可以說成「體會」,體會就是強調了身體感覺以後要有「意會」,而體驗這個詞就更重視「檢驗」、「驗證」,透過我們實踐去驗證理論。

但是,體驗跟經驗還是有所異同。經驗雖然也有經歷體驗之意,但是經驗也包含了知識的含義,由於零碎的經驗有無限的多,才因此要不斷累積,無窮無盡。可是體會無需不斷累積,體會只要感受過一次就夠。例如你摸過一次細脈是怎樣,以後不用不斷反覆體會,每一次摸到都能準確判斷。就是說,體會是幫助我們將理論聯繫實踐,但當我們掌握了理論以後,就不需要不斷的體會,體會就好像一道橋樑,像我們坐船渡海,上岸以後船就沒有用了。當我們透過體會掌握了中醫理論,就沒必要累積體會。

 

學生:原來如此!老大夫說學中醫要先背誦,然後反覆的體會,看來就是因為理論的十分複雜,需要我們不斷用實踐去感受它吧。您說的體會,就是強調要將理論活現出來。

 

仲景:我之所以強調體會,除了是這個原因外,實際意義是強調醫生需要訓練觀察能力,亦即是所謂「辨證」的問題。

 

學生:是啊,中醫十分講求「辨證」,不同西醫講求「辨病」。

 

仲景:不是!這並非中醫的觀點。你說的「辨證」是現代中醫的思想,而不是我們過去的看法。

 

學生:哪有甚麼不同?假如中醫不是講求辨證,我們跟西醫還有甚麼不同?難道我們也是辨病的?中醫沒有辨證還有甚麼特色?

 

仲景:你說與辨病相對的辨證,這裡的「證」是指「證型」,就是你們臨床各科教材上,對於疾病採取了「分型論治」的做法。這「證」在現代《中醫基礎理論》上叫「某一階段的病理概括」,換句話說,現代的「辨證」是指辨別疾病某一種原因的意思,是指疾病的「本質」。

可是,我們當時的「辨證」並非這個意思,傳統上「證」是指患者告訴我們的不適,亦即問診的內容,引申包括了各種臨床表現,亦即是四診的對象,是指疾病的「現象」。我們傳統的「辨證」都是指辨別臨床表現,以查知疾病的原因。這與你們說的「辨證」,有天淵之別啊!是一「表」一「裏」的內外差異。

 

學生:你這樣說,我好像明白一些,但又有點不太明白。難度疾病的本質不需要辨別嗎?

 

仲景:疾病本質是要分析而不是辨別,要辨別的是現象。分析是需要有確切資料作為分析前提,對資料作出判斷整合;辨別則是搜集資料的功夫,確保資料準確無誤。

這問題反映你們這一代缺乏哲學常識。所有事物的本質,都必須要依靠現象來測知的。用《黃帝內經》的話叫「司外揣內」,假如跳過了臨床表現,我們是無法辨別疾病本質的。現代的中醫,就是常常跳過現象而直接「猜想」本質,例如不需要四診就可以直接知道高血壓是「肝陽上亢」引起的、糖尿病是「陰虛火旺」引起的,這些都並非傳統中醫上的「辨證」。

 

學生:現在的中醫果真如此,疾病不是看出來的,例如西醫上診斷為「非典型肺炎」,那麼這就是熱毒引起的,或者見到咽喉痛就說是「上火」,根本不需要看到病人。

不過,我還有一點不明白的,就是你說的「辨證」是辨別臨床表現的話,我們現在通常用「症狀」這個詞吧,症狀都是患者告訴我們的,又有甚麼值得辨別呢?

 

仲景:看來你還未讀懂我的書。在我的書上,篇目都是寫《辨XX病脈證并治》,書中內容都是不斷在講如何辨別病、脈、證的。這些都是需要我們仔細辨別的,你們現在也有中醫「症状鑒別學」這樣一種學科,證候是千變萬化的,透過仔細辨別證候,我們才能準確測知疾病本質。

 

學生:可否舉一些例子?

 

仲景:最典型的例子如「發熱」,在《傷寒論》中列舉了非常多種發熱,有發熱惡寒、翕翕發熱、往來寒熱、大熱、微熱、煩熱、身熱、胸中熱、心中熱、手足熱、足心熱、蒸蒸發熱、潮熱、日晡所發熱……單是發熱已經有這麼多種不同表現,需要仔細辨別,還未說發熱與其他證候並見如何區分呢。

 

學生:我好像有點明白您的意思了,就是「辨證」真是指辨別患者的不適感覺,而不是辨別各種「發熱」的病機。證候背後的病機是甚麼,是辨別清楚證候以後的結果

 

仲景:是。「辨證」的重要性,就好像以上各種發熱,很多時患者不會直接告訴我們這些中醫術語,不會自己說「我往來寒熱」,有往來寒熱的患者,通常只會說:「我有時候發熱一會兒」,只強調了發熱的一部份,單憑這句話資料不足以診斷,細問之後病人說發熱後還會出現怕冷,發熱與惡寒並非同時出現,這就是「往來寒熱」了。假如沒有問清楚,這就是一個簡單的診斷錯誤。

 

學生:噢,難怪我在臨床上,好像很少見到「往來寒熱」的病人,很可能忽略了。

 

仲景:又例如說「心下痞」,我的診斷十分仔細。在大黃黃連瀉心湯證見心下「痞」、半夏瀉心湯證見「痞滿」、甘草瀉心湯證見「痞硬滿」,其實三者是完全不同的證候,需要仔細的辨別,可是你們有多少人會區分這三個字的概念含義?

 

學生:說來也真慚愧,您的書我們都沒有仔細學好。不過,這讓我明白得到,所謂「辨證準確」是甚麼意思了!還想再問一下,「辨證」跟「體驗」有甚麼關係?

 

仲景:就像這麼多的發熱,當我們在臨床上都一一親身見過、問過,當以後再次見到的時候,就能夠迅速的辨別出來。假如沒有見過,就只是一種經驗知識,臨床即使見到一個往來寒熱的病人,亦很容易漏掉誤診。

 

學生:我想起一種比喻,就好像我們懂得看地圖尋找路線,但是地圖與實際環境不同,當我們拿著地圖實地走過一次,有了親身體驗之後,這就是「理論聯繫上實踐」了。

 

仲景:除了問診以外,其實更多要辨別的內容,在於望診與切診。例如弦脈與緊脈、細脈與微脈,假如你親身摸過這些脈象,才能夠懂得仔細區別。

 

學生:那麼望診呢?我看你的書上,還想沒多少說望診的內容哦。

 

仲景:你不記得我《序》說的話嗎?「明堂闕庭,盡不見察」,我這些論述其實不少,只是需要你仔細挖掘。例如我在《平脈法》之中,記載了一個揭發「詐病」的故事,你記得不記得?

 

學生:大概記得,說見到一個病人發熱,你去看病的時候,病人面壁而臥,你給他看病時他沒有坐起來,還三言三止,把脈時他在一邊吞口水,於是你就說他是詐病了!這個故事,我還以為你在幽默的說笑啊!

 

仲景:我是在強調望診的重要性啊。病是要看出來的,而不是問出來的,不然你無法知道病人是否真的有病,病人說的未必就是真的。其實,簡單如「惡寒」那樣簡單的證候,都應該是望診而不是問診,不少怕冷的病人,可以因為自己習慣了,感覺不到怕冷的感覺,醫生可以從患者穿衣服多少和肢體表現,來判斷是否有惡寒;又例如「手心發熱」的病人,可以因為長期習慣了而不覺得不舒服,還覺得冬天這樣挺溫暖舒適,必須要醫生親手摸過作判斷。這些都是見微知著。

 

學生:那麼樣,高明的大夫,其實未必需要問診啊!真是可以做到「望而知之謂之神」!

 

仲景:這還未夠,所謂「望而知之」,就不單是知道現象,更重要是知道「本質」。單純辨別好臨床表現只是一個非常基本的功夫,其後如何聯繫上系統的理論,這是下一步更重要的工作。而最高層次的體驗,那就是對整個人體生命之道的體會了。

 

學生:體會生命之道?

 

仲景:老子的名言:「道可道,非常道」,大道無法言傳,只能夠體會。就好像一幅平面圖畫所表述的內容,無法完全轉化為文字,那麼人體的「立體」,甚至於加上時間的「四維」時空,就更加無法透過簡單語言去敘述了。

中醫所看到的人體十分複雜,人的三焦營衛、氣血陰陽、五臟六腑環環緊扣,密不可分。要搞清楚人體的生命大道,就必須要透過反覆的臨床體會,不斷透過辨證「以表知裏」、「司外揣內」,感悟人體生命的奧秘。

中醫學之所以難學,就是因為這個「得道」的過程必須依靠自己,就算我的《傷寒雜病論》如何寫清楚人體的大道,但始終有局限性,到最後能否將所有零碎的片段串聯起來,就必須依賴自己的悟性了。道之大,不可說,假如無法自己學會得道方法,無論大師如何高明,也不可能使你頓悟。

 

學生:明白!允許我再用地圖的比喻:透過地圖,方便熟悉生活環境附近的街道;當我們把整個地區的路都走熟悉了,儘管手中沒有地圖,心中都知道怎麼走了!「手中無劍、心中有劍!」

 

仲景:看來您也有點「得道」了!我們古代的地圖還沒有你們這麼詳細呢,現在你們這麼容易看到中醫的古籍,甚麼「地圖」都給您了,應該很容易學會中醫才是。

我之所以一再強調「體驗」,就是強調拿著地圖實地考察應用的重要性,假如只是把地圖買回來,放在家中不用,這當然不算自己真正擁有。

首先學會「看地圖」,然後「拿著地圖去應用」,最後到了「手中無地圖、心中有地圖」的境界,這就是學好中醫必須經過的三步曲。

 

學生:謹遵老師教誨,我回去一定會好好體驗中醫,做個「體驗豐富」的大夫!

 

 

本文原載於《杏林新綠》第十三期,(香港浸會大學中醫藥學會刊物,2012),頁35-39.

 

 

李大夫介紹

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