中醫本科課程存在的十五大問題

引言

中醫藥要發展,教育是最重要的一環,中醫教育的成與敗,關乎到中醫的存亡興衰。因此,發展中醫應該從高等教育中的本科課程入手,了解問題狀況,究其成因,採取有效的改進方法。

在近代科學主義、民族虛無主義等問題影響下,近代的中醫高等教育發展受到很大的障礙。眾所周知,中西醫是兩個截然不同的醫學體系,但經過數十年的發展,中醫教育還是不能走出「百年困惑」,未能弄清中西醫之間的關係,還是不斷要「西化中醫」。而中醫教育也不例外,未能發揮其本身的特色。「課堂上,老師各教各,偏要學生來結合」一語,道出了許多學生的感受,作為中醫學生,面對著中醫教育本身許多困惑,造成學習上諸多困難,新一代的中醫水準不斷下降。

鑒於有關全面探討中醫本科課程所存在問題的文獻資料較少,零散討論的較多,筆者作為中醫學生,根據多年親身感受及一般的觀察,並參考許多近代討論中醫課程改革的文獻資料後作出整理,總結出十五項中醫本科課程所存在的問題,並提出相應整體的改善建議,希望能對中醫教育發展起推動的作用。

 

二、中醫教育的問題現象

談到中醫教育,近十幾年來引起極大的討論,名老中醫們紛紛表示出他們的概歎,如焦樹德、鄧鐵濤兩位名老中醫的《幾十年來沒有培養出真正的中醫》一文,實在發人深省;李今庸更說:「吾人生性太愚鈍,發展中醫愧無能。卅年教學工作苦,培養自己掘墓人」;干祖望亦說:「中醫不認識中醫」。還有報章上的一些大標題,說道:《中醫藥院校還能培養出合格中醫嗎?》《中醫還有藥可醫嗎?》《病入膏肓的中醫,病根在那裏?》這些呼喚,就是在說明中醫教育存在根本性、結構性的問題,直逼中醫走上一條絕路,使中醫有消亡的危機。

事實上,從許多不同的調查發現,中醫教育的確沒有培養出中醫人才。舉例如河南中醫學院2000年的調查發現[1],從事醫療衛生工作的畢業生佔40%,在中醫類單位佔20%,而在中醫臨床第一線又能主要運用中醫技能診治病人者只有極少數幾個人,佔2%,而且這情況更普遍出現在其他中醫院校裏;96年北京中醫藥大學畢業生自發組織的調查報告發現[2],92.9%的學生認為跟西醫院校的學生相比,自己不具有優勢,98%的學生認為自己在人才市場上的競爭力較弱或一般,82.8%的學生是第一志願報入北京中醫藥大學的,而通過幾年的學習卻有許多學生對當初選擇的正確性表示懷疑;成都中醫藥大學所做的本科生臨床能力的調查報告[3],發現中醫本科生臨床能力較差,而且更主要反映在綜合運用知識能力、急重症處理能力、中西醫診治上;03年香港浸會大學首屆畢業的中醫學生中,只有最多一半的學生找到中醫臨床的工作。

中醫在傳統的師承教育與大學高等教育的融合過程中所出現的問題,本人曾在《大學教育與中醫教育發展》一文中有較詳細的討論。雖然大學教育中確是培養出很多中醫人員,是從前師承教育所不能相比的。但亦有人批評,從前師承教育雖然培養中醫少,但卻能培養出許多名老中醫、臨床家;反觀現代中醫教育培育人多,但公認真正稱得上有名的臨床家寥寥可數。究竟中醫的高等教育發生了甚麼問題?

 

三、中醫本科課程存在的問題

 

  1. 培養目標過於廣闊

中醫本科教育的培養目標,是培養系統掌握中醫理論和醫療技術,並具有現代醫學知識的高級中醫師或培養全面發展的高級中醫人才,簡單來說,更可以概括為「醫、教、研兼顧,中、西醫並舉」。而實際上,若同時兼顧,面面俱到,培養的學生則只能是「消化不良」,中醫不精,西醫不通[4],使高等教育理想化和模式化[5]。除了培養新一代高素質的中醫師外,有院校更定目標為培養中醫藥教育與研究領域的領導人才[6],如果再加上那些培養學生的品德、個人發展、對社會的認識、人際關係、溝通技巧等等,這樣的目標,可以說是浮誇的空談,只是講到理想而不是從實際情況出發。

究竟中醫院校,想培養臨床型人才或是科研型人才?大部分歐美的國家,把作為基礎水準的醫學本科教育目標定為培養「準」醫生,培養學生在畢業後接受專科培養所必須的知識、技能和態度,畢業後均須經過2~5年的畢業後教育才能從事醫療實踐或教學、研究工作7。一般高等本科教育的目標,也不是培養科研型的人才,而將科研培養的工作留到本科後的研究生教育上去。中醫院校的目標,如果是要求學生同時有臨床和科研的能力,這是教育的理想化,難為了學生。怪不得近年不斷提出學生臨床水準下降、甚至「不會把脈」,而且科研能力更是偏低的情況。

究竟中醫院校,想培養科中醫人才還是中、西醫同時精通的人才?從來沒有見過西醫的院校提出的目標是要求學生中西醫同時精通,而且在西醫教育裏,中醫課程的設置實在少之又少,甚至沒有。別人學西醫最少也要五、六年的時間,才能說學到一點東西,怎麼能要求中醫學生同時學懂兩套高深的學問?雖然有些中醫院校的目標只是說要培養略懂得現代醫學的人才,重點還是在中醫上,但從中、西醫課程比例差不多達到1:1的情況下,清楚說明理想跟實際的矛盾。有院校更要求學生懂得利用科學方法「融合」現代科技及中醫原理以預防及治療疾病,可說是中西醫結合的理想,但中西醫結合是甚麼?中西醫怎麼結合,經過幾十年的努力,還沒有清晰的給「中西醫結合」下一定義,結果大都是傾向於用西醫來驗證中醫。課程裏也沒有講過中西醫怎麼結合,中、西醫課是由不同的老師任教,因此出現「課堂上,老師各教各,偏要學生來結合」的情況,變成「中醫沒有學好,西醫沒有學到」。

由於課程目標過於廣闊,因此便變得不夠清晰。學生起初報讀中醫時,理想中醫院校能提供這麼高水準的訓練,十分興奮;但畢業後發現跟從前所想像的完全不同,信心受到打擊,難怪他們會對自己的選擇表示懷疑。

 

  1. 培養模式過於單一

國家教育部在第一次全國普通高等教育學校工作會議上,提出了高等學校人才培養的目標是:「培養德、智、體全面發展,基礎扎實、知識面寬、能力強、素質高,富有創新精神的專門人才」,而不單是知識的傳授。但現在的中醫課程體系,學時總數達到飽和,課程緊密,學生自學時間少、知識面窄,不利於創新能力的培養[7]。

1998年,國家教育部醫學院校課程設計改革課題組曾對25所高等中醫院校,及其他設有中醫本科專業的院校作出深入研究,其研究報告具有重要參考價值。其中指出,中醫教育存在著較注重知識傳授而可能忽視對學生成長有重大影響能力的培養、個性發展、身心健康與情感陶冶等方面的情況;能顯示出中醫專業的優勢與特色的課程缺乏,業務素質也未能完全符合社會經濟文化和科技等發展需要;各專業分化過細,培養目標過於局限,業務培養要求區分不大,適應面狹窄,不能完全適應社會發展需要等等。作為中醫本科專業教育最核心組成部分的課程體系改革進展還不夠快,與世界發達國家的發展比較還不夠顯著,從而造成全國中醫學本科專業教育課程體系高度統一,「百校一面」,無法充分體現中醫學術的特點;學生的知識結構也多囿於以專業為中心的範圍內而忽視了更寬廣的知識基礎;中醫人才培養模式單一,培養出來「千人一面」,缺乏適應社會變化和參與競爭的能力,不能完全適應新世紀的需求,中醫本科專業教育極須建立起全面推向21世紀的新課程體系[8]。

從前中醫的師承教育,還能多元化培養人才,按不同的需要而因材施教。但現代高等教育反而培養出缺乏個性、能動性低的人才,實在不利中醫發展。連基本的人才培訓也做得不好,怎能說中醫現代化、中醫國際化?

其實中醫不一定能夠跟其他科目的發展相比,即使要培養21世紀的人才其實也要遵從中醫理論本身的特色。由於中醫本身是一個多學科的知識體系,如果能夠真正按照中醫理論結構設計課程,這應該也是十分適合現代社會所要求的。所以不只是為了現代而現代,而如果能夠首先按照中醫理論結構設計課程,再加入現代的教育的一些元素,這將能把中醫教育推向現代化,培養出具有中醫特色的21世紀人才。

 

  1. 未能培養扎實的辨證論治思維

每一個學科的發展,也是從經驗、到技術,最後才到理論,而理論也可以回過頭來指導技術。而大學跟職業訓練、中專教育,甚或中學教育的主要分別,是大學不單只是經驗、技術的傳授,而更重要的,是更著重科學理論思維的訓練。而實際上,理論跟技術兩者在學習上更應該是同時並重的,不應把它們割裂開來的。

中醫學的寶貴,在於其辨證論治之思維,是中醫理論的核心所在。有春秋戰國時期《黃帝內經》開始,已經奠定了中醫的理論體系,更在漢代時期的《傷寒雜病論》中,更已經奠定了中醫的辨證論治體系,及後發展出各種中醫的辨證方法,不斷深化中醫學的內容。中醫的臨床療效,跟中醫的辨證論治水平有密切的關係,兩者差不多可以劃上等號。但現代的中醫水準不斷下降,只有極少數畢業生能運用中醫為主的方法治病,這明顯的反映出中醫學生辨證論治的水準下降的問題。

由於中醫教育方法的落後,未能培養出中醫基礎扎實的學生,更難培養出學生的辨證論治思維。中醫的辨證論治思維是跟臨床不能分開的,而中醫本科的課程編排,把理論跟實踐割裂開來,形成現時「三段式」的教學模式,即基礎課、臨床科和臨床實習,雖然其中的臨床課好像是兩者的橋樑,但是實際上也是紙上談兵,理論跟實踐是兩回事。這不同於從前師承教育,理論跟實踐是共同進行的,學生一開始就接觸臨床,很容易把理論與臨床聯繫上,因此便很容易學習到中醫的辨證論治思維,把中醫的理掌握好。

雖然中醫本科教育好像重點也是放在理論上,因為其五年的學習過程中,約四年的時間是放在理論學習上,但這些「理論」的學習是不是等於在學習中醫的「理論」?這已經成疑。更由於中醫的教材編寫等問題,學生所學到的可只是中醫的經驗、技術部份,而不是中醫的理論,真正的中醫理論部份如中醫的四大經典卻又學得少之又少(關於教材和經典學習方面的問題,將於後文討論),這樣一來,把中醫最寶貴的部分丟掉了。

自古醫分三等:經驗之醫、辨證論治之醫和陰陽會通之醫。雖然只是用經驗來行醫的人也可以說是中醫,但恐怕中醫高等教育的目標並非如此。要成為一個辨證論治之醫,甚或更高層次,以達到通曉世事,上知天文,下至地理,古今中外也要知曉,這才是陰陽會通之醫。但即使要成為一個辨證論治之醫,最基本應該從學習中醫真正的理論部分入手,才不致把中醫退回千多年前的經驗水準上。

 

  1. 按照西醫的模式設計課程,忽略中醫的綜合性、非分科性

現代高等中醫教育由於種種原因對自身的教育背景和學術背景沒有給予足夠的關注,直接採用了西醫學科教育模式。學科教育模式是近代科學發展的產物,體現了近代科學發展對教育的要求,它以不斷分化的學科為基礎,以其學科的系統性為主要特徵[9]。由於中醫跟西醫兩個學科的矛盾,兩者是建基於不同的文化上,更是兩種不同的科學,以西醫模式設計課程而忽視中醫學本身的特性,必然出現各種問題,甚至把中醫西化。在專業教育中,學科的專業知識是內容,教學方式是形式,在教學形式與內容的矛盾統一中,應是內容決定形式,形式服從內容。中醫學專業的教學模式,必須以充分尊重、服從並完整體現中醫學理論為出發點,以增強學生的中醫學理論為根本[10]。

中醫學是一門綜合性很強的學科,以醫學為其主體,有機地融合了古代哲學、天文學、氣象學、道學、心理學、養生學、社會學等在內的綜合學科。用西醫方法來設計課程,實際上也放棄了它多學科、多學術綜合的特色[11]。更由於其非分科性,如從《黃帝內經》分化出來的《中醫基礎理論》,始終不能概括《內經》中所有內容;由於學科之間的界線是模糊的,把中醫本科課程的臨床分科也按照西醫般分為內、外、婦、兒、五官科等,這必然造成學科之間的內容大量重複,浪費學習時間。加上中醫是實踐性很強的學科,理論不能脫離臨床而發展的,它不同於西醫般有明顯的階段性,從假設到試驗再到理論,可以清楚地把實踐跟理論分開學習。這樣把理論跟臨床實踐分開,必然導致臨床水準下降。不過要特別說明一點,中醫自古以來是已經有分科的,這是隨著學科的發展而出現的,中醫的分科本身並沒有問題,但只是在本科的教育中,由於不是以培養專科醫生為目標,所以為了方便學習,其實不用這麼仔細的分科。

即使是中醫課程中的西醫課程,也存在類似的問題,也是機械地照搬西醫院校的主要課程,一方面內容相對陳舊,且內容重複,還有知識分割過細,造成課程門數過多,不適合中醫學生使用。這更使學生在校所學得的中醫學、西醫學知識都不完整、不深入[12]。

 

  1. 中西醫課程並設,且比例不當

中、西醫的科目在五年的學習中互相穿插,中西醫並學的情況使學生難以學好中醫。由於大腦接受知識的特點,容易接受直觀而難以接受抽象的事物,對於西醫的知識便很容易接受,但對於中醫那些抽象思維、類比概念等,便難以理解;還有先入為主的問題,大腦已知的知識容易對未知的表示質疑和抗拒,更加上中醫本科收生以理科生標準,同學們容易明白西醫的知識後,面對中醫時便變得困惑;還有那些概念不清的問題,如中醫的五臟跟西醫的內臟,名雖同卻含義不同,當中西醫並學的時候,便容易使學生「對號入座」,混淆了兩者的概念[13]。

中西醫兩門學科在理論、方法、運用上的差別,中西醫課程並設導致學生對傳統理論的迷惑,甚至產生誤解,最終專業思想不能鞏固。培養出來的人才不中不西,能力偏低。中醫臨床能力比不上師承式教育的學徒,西醫診療技術又不如西醫院校畢業生[14],結果高等大專中醫教育反而培養出西醫中專水準,而中醫也是中專的水準。

關於中西醫課程比例的問題根據國家衛生部59年《關於修訂中醫學院教學計劃的幾項原則規定》,指出「中醫課程與西醫課程的教學時數以七比三的比例比較合適」,但從那時到現在,中醫本科醫療專業之中西醫課程之比到了6:4,或更甚的1:1,再加上臨床實習一般學習西醫的多,實際上總體課時是西醫比中醫更重。

再次提出同一個問題,中醫的課程重點是培養中醫還是西醫呢?有學者指出,西醫的基礎課有十幾門之多,而中醫的基礎課,則只有四門,再加上中醫基礎課設計的混亂、重複,在質和量上都是弱於西醫專業的基礎課。比例不當,加上兩課並設,導致學生難以完整、準確掌握中醫的基本原理和知識體系;與學生思維習慣(分析思維)合拍的西醫課程,很容易使學生自我從屬,以西代中;中醫專業基礎課的弱化直接影響了學生專業課的學習等。中西醫課程並設和西醫課程比例上升,究其原因,是「中體西用」的思想,「以西學之長補中學之不足」,把注意力放在補中醫教育的不足上,一方面沖淡了中醫教育對自身問題的實質性研究,且更忽略了對其自身特點、規律的研究,忽略了對其從古代教育形式向近代過渡問題的研究等[15]。

 

  1. 不注重中醫經典學習

中醫的經典學習課時不足,一直是中醫存在的嚴重問題,以湖南中醫學院為例子,中醫專業課程近20門課,五年制共1260學時,佔在校的36.9%,而課程中經典著作有《內經》選讀、《傷寒論》選讀、《金匱要略》選讀、溫病學以及中醫各家學說五門課(其實嚴格來說,溫病學以及中醫各家學說不算是經典著作)共288學時,課程門雖佔1/4,而學時則佔中醫課程的22.9%,在校總學時的8.4%。相對而言,其他類選修課程的總學時也有400學時以上。因此,在校學生普遍沒有通讀更沒有完整精讀過任何中醫經典著作[16]。在北京中醫藥大學裏《金匱要略》的教學時數是54課時,相比起原定的80學時已經相差很遠[17],更莫說80學時是否足夠。這兩所中醫院校的情況可能還是比較好的,有些院校更把經典學科當作選修課,或把它當作理論課而不是臨床課,可見其對經典學習的重視程度。

再者,雖然近年中醫界力倡重視經典,可是在本科課程中除了四門經典課之外,其他課程與經典缺乏聯繫,在臨床上更甚少有中醫運用經典方法看病,因此中醫學生都只能感歎,經典都是古老過去的東西,不能夠應用在今天。

究其成因,是不重視經典的學習,認為經典學習已經過時,裏面的文字意深難懂,千多年前的古書還拿在手裏當作寶?且因認為中醫經典的內容,已經散佈在不同的學科中,因此便不用另外專門講授。看千多年前張仲景《傷寒雜病論》原序中,也有說明其原因:「觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知」,實在難怪現代也出現這個現象。

以《黃帝內經》為首的四大經典,還包括《傷寒論》、《金匱要略》和《溫病條辨》,歷來被奉為經典,大部分歷代著名的醫家,均刻苦鑽研中醫經典的內容並推崇之。這是因為其對中醫的重要價值,一直指導中醫的臨床,能有效地幫助掌握中醫理論,因此,已故名老中醫方藥中先生便把其引入到中醫本科課程中[18]。《黃帝內經》是中醫理論奠基之作,其豐富的理論至今還沒有人能把它完全解析,更莫說有否其他的專著能超過她;《傷寒論》和《金匱要略》即《傷寒雜病論》,是奠定中醫辨證論治體系的重要著作,其中的理法方藥,現代更是經常使用;《溫病條辨》是清代的著作,是對溫病學發展的重要著作。四大經典是中醫由經驗水準上升到科學理論層次的里程碑,如果我們直接學習經典,將有助直接通往成為辨證論治之醫的水準,更能體現到理、法、方、藥的統一。但比如課程中的「中醫基礎理論」課,其實只是從《黃帝內經》抽取部份的內容而整理出來的,這是否本來《內經》所說的面貌已經是一個大問題[19],更加因為教材編寫出錯等問題,加上了許多經驗層次的內容進去,所以把中醫學倒退往千多年前的經驗水準去。這情況更是出現在各個科目中,那麼,直接去學習經典還不是更好嗎?

自古以來民間的師承教育,經典差不多也是中醫學生的「必讀」,且凡醫術高超的中醫師均無不有著深厚的經典功底,很多名老中醫甚至每年把四大經典複習一遍。現代中醫高等教育,把中醫經典放到如此次等的地位,這也表示著中醫本身對中醫知識的不認識,不重視中醫本身的理論體系,對中醫本身的科學性不了解。

其實連四大經典也沒有學好,更別說其他很有價值的中醫典籍,如俗稱四小經典的《藥性賦》、《湯頭歌訣》、《醫學三字經》、《瀕湖脈學》,其他重要的典籍如《神農本草經》、《難經》、《醫宗金鑒》,再如其他《內經》、《傷寒論》的注解書了。離開了中醫古典文獻,中醫猶如無源之水,無根之木[20]。不重視中醫的經典,必然出現中醫辨證論治的基礎薄弱,最終也反映在臨床的診治水準上。

 

  1. 教材出現各種問題,不適合教學使用

國家統一編寫的教材,自60年第一版出版後到現在的第七、八版,一般投入使用未滿一屆教學週期,便醞釀編寫新的統篇教材,一般未不能連續使用兩至三屆教學週期。這正表示中醫的課程中存在各種問題,如院校培養目標不穩定、在繼承和發展的關係上認識不一致[21]。而中醫的教材更存在許多問題,曾有很多學者從不同方面討論過,其中可以總結出的問題包括:與臨床脫節、內容重複、欠系統性、偏離本源、教材西化和內容陳舊等。

首先關於教材脫離實踐的問題,由於前述中醫的特性,很難將中醫的理論跟臨床分開來,於是按照西醫的分科方法,必然導致這個問題出現;加上教材並非是從古到今所有中醫的經驗總結,而只是個別專家的經驗累積,這樣一來使中醫理論經驗化,沒有反映出中醫經典的思想,也沒反映到現代臨床的真實狀況;現代有些教材,編寫的人卻是缺乏臨床實踐的,亦沒有經過嚴謹的理論考證,必然導致教材質素下降。就如以六版的《中醫內科學》為例子,其中欠缺了最重要的病機分析,但這可是中醫辨證思維的最重要部分,沒有了就等於失去了中醫的靈魂一樣,等於「見證就治」、「方證相對」[22];內科學中的「分型論治」,更是把中醫理論經驗化的典型例子,如治療感冒時,可以分上風寒、風熱、暑濕、外寒內熱和虛人感冒等證型,但誰不知中醫運用辨證論治的方法來診治時,情況是千變萬化的,肯定不只幾種類型,如果只是為了便於學習而把中醫簡單化,這等於把中醫倒退到從前的經驗水準上,而不去學習科學理論;還有中醫內科學西化的問題,當中插入了許多西醫的內容,如何從中醫的角度解釋?這些問題,普遍出現在各科的教材上。

關於內容重複的問題,由於中醫分科的模糊性,不能用西醫的方法照搬的把中醫分科。中醫的每一個分科,雖然有其獨特性,但在基本理論、理法方藥等方面存在很多共性,如此細分科目,最終導致內容重複;還有由於各教材是分開編寫的,大家各自為政,使學科與學科之間欠缺關聯,或出現邏輯概念上的矛盾,內容前後不對,內容重複,甚或一證多種治法和方藥等,割裂了中醫本身的系統性、綜合性、整體性。

還有內容陳舊的問題,中醫的教材也不能應付現代的需要,如中醫兒科學教材所選的傳染病病種已不適應臨床需要[23];溫病學教材只能反映清代水準[24]等。即使是中醫用的西醫教材方面,也存在內容陳舊,不能適應現代醫學發展的問題。

真正的教材,除了是用於培養學生外,其實更應是能夠反映當代該學科的發展水準。教材應該能做到總結出歷代中醫理論的發展,並且適合現代的需要,從而精要地編寫而成的。如果只是談到現代的情況而忽略了中醫過去的發展,這是不尊重中醫的歷史經驗,把中醫寶貴的內容簡單化。

 

  1. 欠缺方法論及中西醫比較課程,學生混淆中西醫概念

中醫學有其獨特的理論體系,是有別於現代主流醫學的一種系統科學。由於學生以理科標準收生,加上社會上流行近代科學主義,中醫學生又同時學習中西醫的科目,這使學生學習中醫時容易混肴中西醫的概念,甚或對中醫的興趣和信心下降。如錢學森所說:「現代高中畢業的學生到中醫學院後,讀到中醫的經典著作是很困難的,不要說古文言文字問題,整個思路都對不上號」。

但事實上,除了醫古文這文字學學科外,中醫本科課程也就沒有一門是關於方法論的專門課程,即使中醫基礎理論中的陰陽五行篇幅,也只佔全書相當少的部份。這種情況其實是典型「重用輕理」的表現,忽視中醫方法的本原而只重視實用。要知道方法論是人們認識世界、改造世界的方式或方法的理論[25]。古代師承教育時,因為當時沒有受著西方科學文化的思想衝擊,長期生活在中國文化之中,因此比較容易明白中醫的科學方法是甚麼;但現代的高等教育人才,因為環境的不同,必須有相當方法論的知識,才能推動該學科的發展。高等中醫教育中沒有設計方法論課程,必然使學習中醫造成很多困難。

學習形成中醫的學科如中國文化、歷史、哲學,有助了解中醫學科本身的統一性,明白其思維模式、及其與中醫發展的關係;還有中醫本身的方法學,主要是以陰陽五行為基礎的方法,作為中醫基礎理論的指導思想,是中醫學習的重要內容;如果要明白中醫跟現代科學的關係,更應學習那些現代的系統科學知識,如控制論、資訊理論、系統論、模糊數學等;再加上中西醫比較學課程,讓學生了解中西醫之間的關係,對學習中醫、加強對中醫學的信心有重要幫助。

 

  1. 沒有重視師承教育的好處

師承教育是中醫長期以來發展出來的一套特有教育模式,對中醫的學習承傳有重要的影響。師承教育具有很多特點,如能培養出扎實的中醫基礎知識、發揮師徒雙方的積極性、便於學習臨床經驗和學術思想、理論聯繫實踐、臨床能力強、重視醫德和文化學習等優點[26]。但在師承教育過渡到現代高等教育的轉接中,忽視了師承教育的重要性,使其中的優點不能延續下去,其中在注重實踐和因材施教上更為突出。

現代的高等教育沒有師承教育般重視臨床。現代的中醫本科教育基本上是照搬1910年Abtaham Flexuer提出的醫學模式,仍是基於生物醫學模式的認識而運用傳統的「基礎課(2年)-臨床課(2年)-實習(1年)」三段式的教學進程,這種模式的課程體系及其教學進程已不能適應時代的發展[27],更莫說這種模式跟中醫結構的不同。現代的中醫教育一般只有最後一年到年半的時間實習,其餘的都是理論課的時間,實踐的機會明顯比以前少。著名中醫謝陽谷老先生回億從前學醫時,實踐與背經典的時間比例是2:1,白天跟著師父聽醫話、看醫案,晚上就捧著書求解[28]。其實從前師承教育,真的能達到理論實踐相結合,反觀現代高等教育,實踐時間減少,臨床水準下降也是正常的事。

因材施教方面,現代教育的的理念已經轉變,就如蔡元培先生所說:「教育是幫助被教育的人,給他能發展自己的能力,完成他的人格,於人類文化上能盡一份子的責任;不是把被教育的人,造成一種特別器具,給抱有他種目的的人去應用的」。現代的教育主要的目的是幫助學生發揮自己的潛能,而不再只是知識的傳授。但由於教育方法的守舊,還是單純主要以傳授知識為主要教學方法,缺乏啟發的部份,使學生「千人一面」,沒法塑造出不同的才能。但反觀從前的師承教育,反而能做到因材施教,老師因應個別學生的能力施教,雙向互動,更能發揮教育的積極性。

 

  1. 招收理科生為主

由於學生來源不對,亦是中醫教育難以培養出優秀人才的原因。科學總是隨著方法論、認識論的發展而發展的。同樣學習中醫者如果疏忽了文化源頭及方法論、認識論,有如渡海失舟,無土則根無由生,無根則本無以長[29]。按中醫發展的源頭來說,中醫的發源地是古代的中國,運用中國人的傳統思維而發展出來;如果從學科的知識結構來看,中醫學包含了中國的文化、歷史、哲學、地理、天文、社會等學科知識,是各種中國古代學科知識有機的融合;從科學的角度來看,中醫學是一種系統科學、綜合科學,是有別於還原科學、分析科學的另外一種科學方法。

按這個道理來看,大學中醫本科課程以文科生的標準來取錄學生則相對較為合適,因為學習中醫所需要的,正是那些中國的歷史、文化、哲學根底,如果有中國文學、古文的知識,更能幫助中醫經典的學習,索本求源。但現時的收生標準,是主要按著理科生的的標準,要求擅長數、理、化的學生讀中醫。表面看來學習那些生物學、化學等科目是有助醫學的學習,了解人體的生理情況,但實際上這主要幫助西醫的學習,對中醫的學習並沒有特殊幫助,更可能有負面影響。還是要再問,中醫的課程重點是培養中醫還是西醫?若是培養中醫的話,應該按著中醫本身的規律而不是西醫的規律收生。這樣用理科生標準的情況,一方面學生沒有良好的基本概念,缺乏對中國文、史、哲的知識,在一開始學習中醫才發現其思維方法、學習方法上完全不同,在學習中醫上遇到不少困難;另一方面,理科生的教育從小已習慣還原科學式的教育,很少接觸系統科學的內容,加上本科課程內沒有關於方法學的科目,當學生接觸中醫學的時候,便會發現很多跟自己從前所學知識出現矛盾的地方,提出質疑,甚至懷疑、否定中醫的科學性,降低對學習中醫的興趣。

由於中醫的多科學性,其實應該是文理兼備的一個學科,且每一個學科的發展也應該吸收其他學科的內容,不應該故步自封,單純向一個方向發展。年輕人特有的是可塑性,其實文科、理科的人也可以互相學習對方的內容,一個人是可以同時有文理兩方面的知識,兩者關係並不是對立的。加上現代社會的教育其實並沒有絕對的文、理分科,學生在中學時所學到的知識還未深入,所以縱使是怎麼樣的學生,也是可以學習中醫的,重點是大學裏的課程如何設計以培養人才。但如果真正要找適合學習中醫的人才,恐怕單純是文科生或理科生,也不是最好的人選,而應該選擇文理兼備的學生。

 

  1. 中醫院西化,中醫無家可歸

中醫院西化問題日益嚴重,從95年國家中醫藥管理局醫政司的普查顯示,多數省級以上中醫院中藥(包括飲片和中成藥)的使用量達不到總量的50%,有的甚至僅佔20%左右。顯然,在這些中醫院裏,西藥的使用量平均下來超過了全醫院用藥總量的一半。而在使用量不足50%的中藥裏,飲片僅佔中醫院用藥總量的10%左右。即是飲片使用率,由50年代的70%以上,下降為90年代的20%;中成藥的使用率則從50年代的不足30%,上升為90年代的80%。從以上的情況,顯示出兩個事實:一、中醫院西化趨勢突出;二、中醫院的中醫療效下降,治療急重病的機會和領域明顯減少[30]。

目前的醫療市場主要還是以西醫為主,政府對西醫院的投入絕對優於中醫院。中醫院的建院歷史短、基礎差,基本是仿照西醫院的模式建設和管理,中醫藥的特色和優勢難以發揮,普通存在西化的問題,中醫院關鍵之處全是西醫。這種臨床態勢(醫院模式)決定了中醫院校的辦學模式(院校模式),加上中醫科研西化和近現代中醫學術沒有獲得實質性進展,中醫院校在中醫培養目標和社會需求之間很難平衡[31]。因為醫院要生存,要吃飯,要發展。至於說突出中醫特色,要在首先解決了吃飯問題以後才談得上。學生在學校所學的,最多中西醫課程六四開,而到了醫院實習或今後使用,就要顛倒過來,甚至西醫用得更多,特別是在病房。如此兩個模式不統一,怎麼能不造成西醫知識太少和重西輕中的結果呢[32]?

近代國際上流行「回歸自然」的說法,國際衛生組織亦呼籲發展傳統醫藥,在眾多傳統醫藥中以中國醫藥學最為全面、完整,能夠有自己系統的醫學理論。但是,也只是我們中醫對自己沒有信心,經常要用西醫的方法驗證自己、改變自己,但事實上,西方社會卻是不容許我們「西化」,而是要我們傳統的醫學,來補充現代醫學的不足。

中醫學生沒有可以實踐學習中醫地方、縱使學習多少理論也是白費。而中醫學生所學習的西醫知識,也不能應付現在「中醫院」的需求,因此就變成中醫學不好、西醫學不到的情況,使中醫學生的信心不斷下降,臨床水準更不用說了。中醫院可以說是中醫的根本、中醫的「家」,但如今中醫院卻不再是中醫院了,學習中醫可就「無家可歸」了。

 

  1. 中醫課缺乏優質師資隊伍

中醫乏人乏術,一直是困擾中醫發展的問題,而中國科技資訊研究所「中醫藥戰略地位研究」課題組更提出振興中醫藥的四大工程,其中的第一點是「中醫藥人才工程」,說道:由於目前許多中醫藥人員很難用中醫理論指導實踐,按中醫理論進行臨床治療的優秀中醫大夫越來越少。因此,中醫藥教育體制改革是當務之急,是關係中醫藥能否生存的大問題。與此同時,加強中藥師的培養也不容忽視。中醫和中藥是密不可分的,如果將中醫藥學體系割裂,那就會如日本一樣廢醫存藥[33]。

中醫高等本科教育,出現了「課堂教育空對空」的問題。由於大部分中醫本科課程,也不是由教授級的導師講授,有時更甚至找一些沒有臨床經驗的導師講課。雖然中醫基礎課是理論性的學科,但如果講課者沒有臨床的經驗,不能把理論聯繫上實踐,那學習就變得很枯燥乏味,不能突出中醫的優勢重點。再加上中醫裏很多的內容是抽象概念,這使同學學起來有空洞的感覺。

中醫教育裏嚴重缺乏老師,缺乏具有扎實的理論基礎、並有豐富臨床經驗的的優秀中醫師,就如廣西中醫學院所創辦的本科中醫傳統班,亦感到:「如鄧老所說,對中醫有很堅定的信念,理論水準比較高,且又能在臨床上解決問題,至少有這樣的人,才能讓學生樹起信心。但實際上這種人不易找,因此傳統班進入實質的師帶徒階段,這個問題就更加突出,學生想搞傳統,如果老師不傳統,那個傳統就沒法透過去……本來經過四年學習,學生對中醫還是有一點信心的,可是經過一年的實習,這個信心就全被推翻了[34]。」這跟中醫院西化也密切關係,老師都是從這些醫院裏學習出來的,當然他們也會用他們這種「半中半西」的水準來教育學生,這樣一來下一代的學生就更加「中不成、西不就」了,很難學習得到良好的中醫基礎,是一個惡性循環。反觀西醫的課程一般沒有受到這些問題的影響,西醫課的老師能夠詳細明白地講清楚問題,也不乏這方面的人才,這樣就更突顯出西醫的優勢,降低學生對中醫的信心。

 

  1. 教考方法落後

中醫本科教育的方法守舊,一般還只是採用課堂講授聽課的方法,追不上現代的教育模式,沒有採用有效的教學方法。現代教育已經出現了很多諸如教育學、課程設計學、教育心理學、考試學等的教育分科,對於教學的方法,已經不局限在課堂裏面以老師講課面授的教育方法。這種灌輸式、填鴨式的教育,學生只能埋頭聽、埋頭記、埋頭背,很少有時間去思考,更不用說去判斷老師傳授的知識是否正確,學生的學習主動性被埋沒了,不利於培養學生的創造性思維,對中醫學的發展也是不利的[35]。加上考試制度的守舊,除了臨床實習試外,大多用筆試的考核方式,很多時候不能反映出學生的真實水準,更阻礙了學生的學習興趣,增加了學習壓力[36]。

另外,高等中醫藥教學管理隊伍人員素質參差不齊,管理水準尚未與中醫學本科專業教育發展完全適應,存在較大差距,如何改善教學管理人員素質,提高管理水準和教學管理品質是高等中醫藥院校極待解決的問題之一[37]。由於大部分中醫藥的老師教授也沒有受過教育管理的培訓,不一定也明白教育的理念、方法,及高等教育的管理模式,所以導致教學的質素欠佳。

 

  1. 教學進度緊密,學生壓力大

中醫院校五年制的中醫本科課程,其課程內容已經到達了飽和的情況,很難再增加一些醫學以外的科目。這樣一來,學生很難有時間去學習一些專業以外的知識。但是,以現代的教育方向來說,高等教育應該是要培養全面知識,且有創造力的人才。且中醫學科本身也要求對各方面有基本的認識,如果中醫學生不能學習一些自己專業以外其他學科的知識,很難適應社會的發展,單是一個專才而非通專並重。

中醫學的學習有一個特點,就是初學中醫時十分注重背誦記憶,每一門課程也有大量資料要「全都背下來」。其實背誦本身對年輕的學生來說不應該十分困難,但問題是單純背誦資料而不能在實際上應用,沒有臨床體會,那種背誦記憶是十分刻板的,而且很容易忘記。再一學年的兩個學期中,每一個學期只有短短四到五個月的時間,中間還有許多的測驗考試,這樣學生們往往覺得還沒有學到甚麼就要考試,實際上形成了不斷要為了考試去背誦資料,這種考試互相競爭的壓力是十分大的。

還有這樣緊密的學習,相對來說減少了課餘的生活時間,加上那些畢業後找工作的競爭,同學們實在要加倍用功,學習的壓力沉重,不是每一個人也能承受。眾人皆知,這樣大的壓力底下讀書,對學習會產生負面影響。

 

  1. 前途不明朗

雖然中醫藥在世界上整體的發展是樂觀的,中醫藥必向國際邁進。但是實際上學生往往會擔心其畢業後的前途問題。雖然有些地區的學生就業情況理想,大部分同學畢業也能找到工作,沒有失業。但從很多數據也反映著,學生畢業後要找到中醫臨床的工作並不容易,很多畢業的學生在讀完五年書後,卻不能當一個臨床中醫師,甚至不能做中醫藥相關的行業,這是中醫教育的理想嗎?要找到一份中醫臨床的工作,也要遇到很多問題,如醫院西化的問題、不能找到合適的醫院、難有晉升機會等,學生為了要解決飯碗的問題,已經用了五年時間讀書,也逼著要很快的找到一份工作,更莫談甚麼理想不理想了。

如果選擇再讀書深造的話,也不是一件容易的工作,各大中醫院校的研究生課程要求也很嚴格,而且想找到一個好老師作指導、或選擇一個自己有興趣的專業,就難上加難,自問不是高材生的就無權過問了。在這樣的學習環境裏,學生經常要為前途憂慮,整體學習士氣低落,對學習實在不利。

 

中醫本科課程的改革建議

 

了解了中醫教育所存在的問題及成因後,便能作出相應的對策。以下是總結了本科課程出現的各種問題後,對整體改革的一些建議:

 

  1. 認清中醫人才培養目標

1.1         以培養臨床型中醫人才為主要教學目標:定清中醫教育是著重培養那類型的人才,收窄其目標範圍。作為一個中醫的教育機構,其對社會的責任,應該以培養臨床中醫為最重要的目的,將培養科研型人才的目標放在研究生教育當中。重點培養能夠掌握傳統中醫理論及高臨床水準、並同時認識現代醫學知識的人才,但並不是同時精通中、西醫、而重點應該放在中醫身上,西醫學習只是輔助性質。甚至開設中醫的傳統班[38],以專門培養中醫基礎扎實的人才,發揮中醫特色。

1.2         課程目標配合21世紀人才需要,適應社會需求:制定目標,除了發揮自己專業的特色外,更要配合社會發展的需求,增廣知識學習的層面,培養全面發展的人才注重德、智、體的發展,學生個人的獨特性,以及創意的發揮,以適應21世紀的發展。

1.3         培養理論思維為教育重點:中醫高等教育的目標,應該注重辨證論治理論思維的培養,與技術的傳授同時並重。應該多學習中醫科學理論層次的內容,其次才學習其技術、經驗層次的內容。

 

  1. 按中醫知識結構體系設置課程

2.1         加強中醫學科之間聯繫:從新檢討學科的分科,要按照中醫本身的理論結構進行分科,也可按照中醫的理論、經驗、技術的不同科學層次進行分科。必須注重中醫臨床辨證思維、整體觀念等,與中醫臨床緊密聯繫。

2.2         增加通識教育學科:按著中醫多學科綜合性的特點,加強人文學科的內容,如中國文化、哲學、歷史、文學、藝術、美學、禮儀、音樂等等[39]。其他如天文學、氣象學、道學、宗教、社會學、心理學、倫理學等各種不同的學科,也可以加入,或許作為選修課,以擴闊同學的知識面,適應社會需求,並有助中醫的學習。

2.3         認清中西醫的關係:本科課程編排應首先以學習中醫為主,現代醫學為輔,並且先學中醫,後學西醫,中西醫之間的比例不應超過7:3。

2.4         重組西醫課程:西醫課程應按照中醫專業培養目標及人才知識能力結構的要求,不須按照西醫院校的傳統,打破原有的系統性而重新設計,避免不必要的重複[40]。

2.5         注重經典學習:增加四大經典學習時數,到整個中醫課的30%以上,四大經典課定為必修課、臨床課,設有適當相關的臨床實習,並適當地開設其他中醫典籍的學科。

2.6         重新修訂教材:強調教材的內容理論與與實踐結合,具有實用性;按中醫特色的分科方法,教材內容不重複;對文獻進行整理,教材應該求原意,並追上現代的發展,勿西化;西醫的教材內容要新穎,能追上現代發展。

2.7         增設方法論課程:增設中醫相關的方法學內容學科如陰陽、五行學說、《周易》等;亦應該增加現代系統科學的方法學導論課,如控制論、資訊理論、系統論、模糊數學等。

2.8         開設中西醫比較課程:開設中西醫比較課程作為中醫本課高年級的必修課,有助學生在轉到臨床實習前,認識清楚中西醫之間的關係。

2.9         早臨床、多臨床、反復臨床:基礎教學亦應以醫院作為實驗室,以病人或病歷作為實驗素材[41];繼承師承教育的好處,因才施教、如實行導師制等[42];可參照西醫現代的發展,將三段式改為二段式教育[43],即基礎課和實習兩段,把臨床課與實習融合,直接在醫院裏上課,增加臨床實習機會。

2.10     不單純以理科生標準取錄學生:收生標準應該以學生對中國文化、歷史、哲學等等水準為重點,其次才是化學、生物、數學等的成績。

 

  1. 改善各種中醫教育的問題

3.1         改善中醫院西化問題:改革中醫院體制,勿西化,加強中醫臨床水準,在急診加強中醫的使用,甚或採用中、西醫處方權分開的方法,以增加中藥使用率[44]。

3.2         提高教師素質,優化整體中醫隊伍素質:推動現代的教育方法,及現代的教育理念;加強教師培訓,提高其臨床及理論水準。增加教師隊伍人才,以小班的方法教學。

3.3         適當採用現代教考方法,優質管理:參考現代的教學及考試方法,採用多種不同形式的方法進行教考,如問題為本教學、連續評核等方法。引進現代教育學的管理模式,進行科學的教學評估。

3.4         增加學習時間,減低同學壓力:增加本科學習時間有五年增加至六年,增加其課程編排的彈性,並減低緊密學習的壓力。或學習美加的高等教育做法,專業教育需要先有第一個學位才可以就讀,這樣可以使學生有更好的基礎。

3.5         注重終身教育:建設中醫的持續教育、研究生教育等,培養學生自我學習的能力,並終身學習的興趣,以適應社會的發展[45]。

3.6         為中醫學生的前景鋪路:適應社會的需要而作出宏觀的收生調整,幫助學生解決就業問題,學校應於政府部門合作,共同策劃中醫發展,以消除學生對前景的疑慮。並推動成立中醫法,以中醫的理論特色而設計法律,使中醫行醫有保障。

 

五、結語

中醫本科教育確實出現了許多問題,改革刻不容緩。為了中醫的長遠發展,應該先從教育入手,把本科教育的問題解決好。應先了解中醫本身的特色,中醫教育現在所存在的問題,及現代的教育狀況,作出綜合分析,才能對中醫教育作出合理的改革。

中醫教育發展,是一個極為複雜的問題,實在需要加強其研究,才能促進中醫藥整體的發展。本文嘗試從多個角度探討中醫本科教育的問題,旨在拋磚引玉,提出意見,引起討論,共同促進中醫發展。由於水準有限,如有錯漏,盼請批評指正,多多賜教。

 


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按語:

本文寫於2004年,筆者本科大學四年級結束時,當時正值完成所有理論課,即將進入實習階段,感受良多,認為過往學習四年中醫問題太多,希望能夠好好整理其中問題,讓自己清楚明白課程問題所在,繼而重新學好中醫。

多年後回看,依然感覺到當初的「傻勁」,文字雖見冗長,但其中提出的問題,十年過去,似乎依舊存在,感到中醫教育之謬誤,實難變革。

當時的文題為《中醫本科課程存在問題及改革建議》,曾收錄於《問鼎中醫:浸大青年中醫的思考》一書中,以及《中醫大講堂》網頁。本文於2011年筆者念博士期間再行修訂,並投稿至《中國中醫藥報》,報社摘取了其中部分內容,分成兩篇文章刊載,題為《中醫本科教育存在的6大問題(上、下)》。

 

 

李大夫介紹

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