真正意义上的「同病异治」

 

【引言】

中医界一般认为「同病异治」是辨证论治的特色,可是由于「病」的含义不清晰,以致「同病异治」的概念变得模糊,失去了实际意义。从另外一角度看,假如同一个病人,找不同的医师看病,却有不同的治疗,可否有这种真正意义上的「同病异治」?

 

历来中医界把「同病异治」提升到中医的主要特色来看待,究其内涵是甚么?这种说法有何不足?以下先从「病」的含意说起。

  1. 「病」的含意:

六版教材《中医基础理论》中指出:「病是有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的过程[1]」,这种说法是参照西医对「病」的定义而提出,可是从中医的角度看,假如「病」是有特定的规律和转归,则应当能够预测每一种病的未来变化,但实际上却并非如此,中医看病最多只能从现阶段的病机来判断下一阶段的病情,却无法准确预测疾病的全过程。况且,即使是在《中医内科学》教材中,也没有一种疾病能够说清整个过程,例如感冒一章,最多可分风寒、风热、暑湿、虚人感冒等类型,但这些是空间上的划分,而非时间上的划分,可见即使一个简单的感冒,也无法脱离具体病人谈其发展规律,更莫说其他疾病。

这种认为「病」是疾病发展的全过程,而「证」则是阶段性的说法,并非中医本身的概念。其实「病」跟「证」、「病证」的意思本是相通[2],都是指临床表现。「疾」、「病」二字在《说文》中互训,字义上除了是病情轻重的分别外,基本含义相同,是一个泛义的词语,表示人有不舒服,身体不适而已。在《黄帝内经》中的「病形」、「病态」和「病状」,其实也是「证候」之意;《内经》中的病名与证名从未严格分开,某一名称常一身二任[3]。例如咳嗽,可说是病,也可是证,就算《伤寒论》中太阳病也可以说成太阳证,病跟证并非严格区分。

哲学上一句名言说:「人不能两次踏进同一条河。」意思指客观世界千变万化,而时间不断前进,我们不能回到过去,因此每一件事情也不可能相同。以此角度,因为每一个人的体质、所在环境、时间也不同,因此世界上也没有两个相同的病人。平常说两个人都患上同一种疾病,在中医上是指一些相似的临床表现,亦即证候相似,而不可能是疾病的全过程都相同。但如果说「同证」,也是概念不清,证即临床表现,例如「咽痛」是一证,但咽痛还可以细分多种表现形式,例如晚间痛甚、白天较轻,或整天俱痛,或咽养痛轻,或咽肿痛,或咽溃烂等,这些都可算是不同的临床表现,很难说两个人的咽痛完全相同。

如此理解「同病异治」,便变得失去原有的意义。《中基》指「同病异治」即是「同一种疾病当中,由于在疾病发展的不同阶段,病理变化不同,即证不相同,根据辨证论治的原则,治法也就不同1」,病跟证一样必然是阶段性的,如果按哲学上的严格理解,两个人的病不可能完全相同,既然没有「同病」,「同病异治」理论上是没可能发生。

「同病异治」一词在《黄帝内经》中已经提出,当中的「同病」亦非真正相同。在《素问·病能论篇》中说:「有病颈痈者,或石治之,或鍼灸治之,而皆已,其真安在?歧伯曰:此同名异等者也。夫廱气之息者,宜以鍼开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之,此所谓同病异治也」,这里说的同病异治,实际上也不是「同病」,岐伯解释是「同名异等」,只是同名而已,病机有所不同,因而选择用不同治疗手段。另外,在《素问·异法方宜论篇》亦讨论过类似问题,说:「医之治病也,一病而治各不同皆愈何也?」这一篇所讨论的,是由于人生活在不同方位的地域,产生不同的体质,因而得不同的疾病,故产生了不同的治疗手段。从原文中说:「东方之域……其病皆为痈疡」;「西方者……其病生于内」;「北方者……藏寒生满病」;「南方者……其病挛痺」;「中央者……其病多痿厥寒热」,可以明确的看到,本篇并非指「一病」,而是因为病不同所以有不同治疗。当然,对于「同病异治」一说,我们应该了解其精神,就是辨证论治不可以单看「病」、「证」等现象,而是要看「病机」的本质。

讨论到这,希望引申讨论一个更有意义的问题:即使是同一个病人,给不同的中医诊治,到最后也会开出不同的方药、不同的治法、更甚至有不同的病机诊断,这在临床上确是可以出现的情况,是甚么一回事?可否说是真正意义上的「同病异治」?

 

  1. 同一个病人,却有不同治疗?

对于这问题,可以从三个层次逐步深入讨论:

2.1.       方药层次

同一个病人,不同医生在具体用药有所不同。这比较容易理解,一般解释,对于同一病机,中药的选择十分多,例如「气滞」,有不少理气药可供选择,不选陈皮可以选木香、还可以有橘皮、香附等等;理气的方也可以选四逆散、柴胡疏肝散、良附丸等等。虽然这些方药仔细分析必然有所区别,但大方向是一致的,临床上经常出现某药不方便时,则用他药取代。

2.2.       治则治法层次

同一个病人,却有不同的治则治法。这也不难理解,因为按照中医理论,治病时有许多治则上的规定,例如《内经》提出「大小便不利治其标」、《伤寒论》中提出先表后里等先后缓急治则。而有些治则是相对没有这么严格规定,例如几种内伤杂病同时出现时,该先治疗哪一个,则视乎病人的意愿、病机的复杂性、医生的习惯等等。至于具体治法,因为中医治法上有许多选择,以补法为举例,可以选择直接补虚脏,或者虚则补其母,补先后天,甚至有隔一、隔二脏补的说法,还有以通为补,以清为补等间接补益方法;治疗手段更是多样化,例如药物剂型的丸散膏丹,其他手段还有针灸、推拿、拔罐、外治等方法,医生可按专长选择可行、方便而合适的方法。

2.3.       病机层次

同一个病人,会否有不同的病机诊断?这是最受争议的一环,问题在于对「病机」的理解,以下详细讨论。

 

  1. 为甚么可以「同病异诊」?

按照笔者在《辨证论治的思维过程》[4]一文所述,辨证论治的过程中,病机可细分为三步,分别为:第一步:初步病机。医者对疾病本质的模糊印象,是对病机的初步假设;第二步:临床病机。医者仔细辨别证侯,发现病人身上的多种个别病机,可称为「多病机共存」的机体;第三步:核心病机。在各种临床病机之中,找出与主诉最为密切关系的病机,判断各种病机的标本先后缓急。

「同一个病人,可否有不同的病机诊断?」就此问题,中医界多不敢面对,如果回答「可以」的话,好像表示中医的诊断并无标准可循。其实,一般「病机」的说法较为笼统,从以上三个层面去理解,则能回答此一问题。

初步病机并非最后诊断,而只是诊断的开始。因为一个人可以同时存在多种病机,例如一个人素体脾阳不足,最近多了肝气郁结,还得了外感风寒,病机就相对复杂,多病机共存在老人身上更加常见,因此,能否将所有临床病机都找出,要视乎医生的水平。事实上,找出临床病机的目的是为了找到核心病机,有时不需要找到所有临床病机才可以到下一步,只要资料足以诊断核心病机即可。

临床诊断的关键是找寻核心病机,理论上一个疾病该最少有一个核心病机,但有时候解决核心病机时,我们必须同时兼顾其他相关临床病机。就像素体阳虚的人,如果得了表证,在《伤寒论》中认为不可单纯发汗,视乎阳虚的不同程度,考虑兼顾温阳解表,甚至单纯治里。兼顾各种病机,有时候并不严谨,医者可视乎病情的缓急,考虑兼顾临床病机的多少,也因此说,除了核心病机诊断应该相同外,其他兼顾病机,可以有所差别。

以上讨论指出临床病机的先后缓急判断可以有所不同,若再进深一步讨论,为甚么临床上可以出现同一个病人,不同医生可以有完全不同的「核心病机」诊断?这是在学习「各家学说」的中经常遇到的问题,历代医家在面对相类似的疾病上,可以有各种不同的病机解释,这让初学中医者造成学习上的困难,该怎么理解这种情况?

 

  1. 各家学说造成「同病异治」?

古代大医家的学说能够流传下来,反映他们的方法具有临床疗效,才受后世推崇,因此在讨论之前,可假设他们误诊机会较低。按照前文所述,没有两个人的病是一样的,历代医家也不可能医治同一个病人,因此难以等同的去比较。

从大体上看,在历代医家治疗相类似的疾病时,可以存在很大差别,例如李东垣治疗脾胃气虚发热证,这种发热如果从张从正、刘元素的角度,可会认为是邪气是主要致病因素,需清热攻邪;朱丹溪在治疗虚损病时特别重视阴气,认为「阳有余阴不足」,而张介宾则更重视阳气,认为「阳常不足,阴本无余」;而即使现在的临床上,也有扶阳派医家主张以阳气为本,即使是阴虚之证,按「阳主阴从」也认为阳虚为根本。造成这些种种差异,是甚么原因?

如前所论,可以从核心病机的角度去分析。因为各医家对于中医理论诠释不一致,在临床病机中判断核心病机时,有所侧重自己的学术观点,造成不同的选择。还有问题是,核心病机可否不只一个?可否同时存在两个以上的核心病机?即是解决其中一方面的病机,另一核心病机会则迎刃而解?例如一个「阴阳两虚」的虚劳病人,阳虚和阴虚均是其核心病机,或许最好的治则是阴阳并补,但如果只治疗其中一方面,单纯补阳或者单纯滋阴,会否都能痊愈?很难排除这种可能,不然的话,则难以解释为甚么历代医家可以发展出这么多的学说。

应该指出,中医的理论主体没有因为各家不同而改变,核心病机的诊断仍然是不变的。但是因为治则治法有「殊途同归」的可能,就算用不同治则,也可能达到最后治愈的目的。正因如此,医家们则容易「以效测证」,按照自己的经验而揣测病人的病机,更化身成自己的学术观点。例如上述阴阳两虚的例子,如果某医家尝试以温阳的方法来治疗,其实中医理论也认为阴阳可互生,能够获效并不奇怪,但该医家可能因为获效,而推论出这病人只有「阳虚」的结论,更甚可发展出「纯阳学派」,认为一切虚损病都只是阳虚,实际上这只是反映了中医理论的一个侧面。

 

  1. 进深讨论

5.1.       为甚么治则治法可有「殊途同归」的可能?

从系统论的角度则比较容易理解。人是一有机整体,五脏系统互有关连,不能割裂,即使影响五脏中任何一个子系统,也会对其他子系统造成影响。现代临床上有种情况:某医家特别喜用柴胡剂,病人中十居其七也用小柴胡汤,不论当中有没有误诊,却也时有疗效,为甚么会这样?首先人的系统是有机的,具有自我修复能力,生病时即使不治疗亦有自愈之机,再者,系统各部份互有关联,即使没有对准特定系统作调整,而只给整个系统作一个随意的「震荡」,或许足以让其他子系统也达到自我修复,间接治好疾病。

当然,不是说中医不需要辨证论治,乱开方药也能治病,如此则没有中医理论的必要。这种「震荡」的方法是随机性的、经验性的,不需理论,而中医经典记载的治法,则是直接找到问题的根源作出调整。「殊途」虽然可以「同归」,也可能治好病,但没有找到核心病机的随机治法,则不一定能治愈疾病,疗效有所差别,这就像走不同的路到达目的地一样,路程自然有所不同,假若能抓准核心病机,自然是最快的捷径。

5.2.       中医诊断存在诸多变化,是否反映中医「不可重复」?

从具体病人上看,没有两个病人能有相同的病,因为客观实在的世界是复杂的、多因素的,因此完全没有重复的可能。而西医上的「可重复」,则是因为西医研究排除一切其他因素,单独研究两件事物的关系,这样虽然能够重复,但却把客观世界简单化,排除了众多因素后,世界也变得不真实。「可重复」不应该是科学的唯一标准,「不可重复」正反映着中医整体性的特点,亦是中医的优势。

不过,虽然「病」不能重复,但是中医理论却可以。中医经典和历代医家所奠定的理论,如能通过实践检验,后世可以学习而使之再现,医者的临床思维,假若是按照中医经典理论严格思考,当然是可以重复的。

 

  1. 结语

「同病异治」的说法本身含义不清晰,本文试提出「同一个病人却有不同治疗」,这种真正意义上的「同病异治」,实际上是对于病机诊断的不同理解,因而造成后世的各家学说。深入思考「同病异治」发生的原因,对于中医诊治思维有更深刻的认识。

 

【参考文献】

 

[1]吴敦序. 中医基础理论[M]. 上海科学技术出版社,1995:7.

[2]符友丰. 证候着论训诂一瞥[J]. 医学与哲学,1993,14(5):19-21.

[3]王洪图. 内经选读[M]. 上海:上海科学技术出版社,2000:8.

[4]李宇铭. 辨证论治的思维过程[J]. 时珍国医过药,2008,19(10):2550~2551.

 

 

李宇铭.〈真正意义上的同病异治〉.《杏林新绿》第12期, 香港浸会大学中医药学会, 页23-27, 2011.

 

 【李大夫介绍

nsl486-viva-voce01

Comments are closed