10. 慢性病即療效慢?

如果仲景再世(十)

——慢性病即療效慢?

李宇銘博士撰文

 

學生:仲景老師,現在很多人覺得急病找西醫、慢病找中醫,對此誤解你有甚麼回應?

 

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(張仲景組畫,攝於河南南陽醫聖祠)

仲景:這問題說來話長。這是你們現代特有的問題,過去我們的年代沒有西醫,無論急性病、慢性病都給我們看,不分中西。

這種想法,很大程度是因為你們的民眾,覺得西醫的療效比中醫快,所以後來才這樣分急慢性病看誰的問題。但你想想看,在我們古代沒有西醫的日子,如果沒有西醫對照,你說老百姓會否這樣說中醫?

 

學生:那自然就沒有這樣比較吧?

 

仲景:人們還是會區分醫師你的療效快慢,應該說,也的確是普遍醫師都療效不快,自古以來「明醫」也都是小數,故此療效快的醫師不多。可是,由於古代的選擇沒那麼多,故此民眾就沒法說急病慢病找誰那樣,如果可以,人人當然都希望可以找一個高水平的醫師吧。

 

學生:這樣看來,這算是現代社會上,西醫給中醫帶來的挑戰。但如果古代普遍醫師的水平也不高,那是否可以說,中醫總體對治病的效果的確是比較差?

 

仲景:需要知道,中醫在判斷療效的準則上看,並非站在「病」的角度而言,例如治療感冒、頭痛、泄瀉、胸痹、痛經等等,「中醫治療這些病的療效怎樣」?或許現代有不少人以此角度作研究,但這也只是一種現象的總結,指出「現在大部分醫師的療效如何」,可是沒有從根本處,指出「中醫學」應該有的療效。

 

學生:那麼中醫的療效應該要怎樣評價?

 

仲景:傳統的評價方法很簡單啊!是以醫師「人」的角度作為評價單位。在《靈樞·邪氣藏府病形》說:「上工十全九;行二者,為中工,中工十全七;行一者,為下工,下工十全六。」上中下工是以醫者的療效作為判斷的,或者倒過來說,療效高低完全等同於醫師的水平高低,同一種病例如「胸痹」吧,如果你給不同水平醫師看,療效都截然不同,那麼如果某地方下工佔了九成,然後你就總結說「中醫治療胸痹療效慢」,這句話又有何意義呢?

傳統中醫是針對醫者的個人水平作療效評價,現代西醫則是針對某一種治療方法用於某種病的療效。這同樣反映著中西醫整體與局部的不同醫學思想,也代表西醫的知識相對統一而易學,每位西醫治療同一種病也療效相近;中醫則不同,其知識廣闊無邊、博大精深,其理論與診療技術的範圍甚寬,醫者所學到的可以有天淵之別,故此中醫不可能以「病」作為療效的判斷。

 

學生:這真是中西醫的不同,難怪常常有老中醫說,不可以用西醫的方法評價中醫。再想請教一下,剛才那段話之中所說的,「十全」多少的「全」是甚麼意思?怎樣才算「有效」?

這是否「有效」的問題,在我們現代的研究之中相當複雜啊!每一種病有不同的指標作為判斷標準,怎樣可以有一種方法統一各種病的「全」呢?

 

仲景:全就是保全、完全的意思,保護人健康之完全,引申之意就是疾病痊愈。這問題相當簡單,沒你們現代想得那麼複雜,那就是「治好病」而已,「十全」就是十位病人有十位能夠治好的意思。

怎樣才叫「治好病」?這個問題本身應該很簡單啊!患者自己完全可以判斷,身體的不適是否存在,難道自己不知道嗎?當然我也明白您們的困惑,十位醫師治同一種病情,人人都說自己有效,怎樣評價高低?又比如一個病人吃藥吃了一年才治好,這是否算是「有效」?這些也跟我們過去的想法很不一樣。

不妨看看《黃帝內經》對於「全」的理解?在《素問·至真要大論》說:「夫百病之生也,皆生於風寒暑濕燥火以之化之變也。經言盛者瀉之,虛者補之,余鍚以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相應,猶拔刺雪汗,工巧神聖,可得聞乎?歧伯曰:審察病機,無失氣宜,此之謂也。

這一段文字之中,提到如何做到「十全」、達到中醫本該有的理想療效?他形容的是「桴鼓相應」,就好像槌子敲打在鼓皮之上,聲音立刻發出;又如「拔刺、雪污」,好像將芒刺拔出來、或者洗滌污垢一樣容易,是瞬間達到的效果!這均是迅速療效的形容。如果是這麼快的效果,無論是醫生或者患者自己,都肯定知道啊!相當容易判斷的,沒有爭議。我們不像西醫那麼「寬鬆」,那些療效很慢的治療方法也可叫有效,甚至只是控制、抑壓病情的方式,只要是症狀消除了,也可說成是有效。

 

學生:如果凡是「有效」,都是要求如此快捷,那當然容易判斷啊!但這是否只是用在一些輕淺的病情啊?如果慢性病,怎麼可以要求這麼快的療效?

 

仲景:這恐怕還是你們現代的中醫,對自己要求太低而已。不說我自己的意見,一起來看看《靈樞·九鍼十二原》的一段話吧:

今夫五藏之有疾也,譬猶刺也,猶污也,猶結也,猶閉也。刺雖久,猶可拔也;污雖久,猶可雪也;結雖久,猶可解也;閉雖久,猶可決也。或言久疾之不可取者,非其說也!夫善用鍼者,取其疾也,猶拔刺也,猶雪污也,猶解結也,猶決閉也,疾雖久,猶可畢也。言不可治者,未得其術也!

這段文字提到的「猶刺也,猶污也」,剛剛已經解釋過,這裡還舉出多兩個例子,就像解開繩結、或者疏通淤塞的江河一樣。而且中間還清晰地回答了一個問題:「有些人說得病久了就不能治愈?這是不對的!」如果是有療效的醫師,即使病久也能有速效,故此文中連續舉出四個例子,都強調是在病情「雖久」的前提下,中醫仍應該要有迅速的效果,那才是真正的療效啊!所以,這段話最後的總結,那些說「久病就不能治」的人,只是代表自己沒有掌握到醫術而已。

 

學生:我明白了!我們現在常常爭議中醫有沒有療效,或者是中醫的療效是否夠西醫的好?這些問題,其實根本處的確是我們現代中醫的療效,還未達到你們當時的水平!如果每一位中醫治病,皆是如此,十個病人九位都有即時的效果,就算不需要做什麼統計分析,大家自然會相信中醫了。

 

仲景:你們現代不少人認為慢性病就療效慢,這種想法,正是反映著你們當代的醫師的總體水平,而不是代表中醫自古的理想與能力。記住一句話:「你治不好,不代表中醫不行,只是你能力未夠。」傳統中國文化的各種知識,皆有此特性,強調個人的修為能力。

當然慢性病本身,可以是因為相對複雜而難治,故此容易變成長期病,可是當高水平的醫師面對著長期病,仍是能有很快的效果!就像我書中所記載的方藥,你們後世稱之為「經方」,如果切中病機,那是絕對可以有「一劑知、兩劑已」的效果!這也不是只針對輕病或新病而言,就算是數十年的病情也是一樣的!

 

學生:謝謝您的提醒!或許我們療效慢的病例太多,上工「明醫」太少,我們很少看到如此速效,讓我們「以妄為常」,忘記了中醫根本如此。

老師,可是您的書之中,尤其是《傷寒論》,這不是一部專門論述「急性熱病」的著作嗎?怎麼說慢性病也可以使用你的方藥?怎麼也會有快的效果?

 

仲景:這是後世對我這部書的誤解,的確我的書重點論述的是急病,但這不是我唯一的內容。尤其是我的書,開初的時候是名為《傷寒卒病論》,只是後來流傳過程之中,被分為兩部書《傷寒論》和《金匱要略》。

我書原來的名叫《傷寒卒病論》,後來流傳過程中則被改為《傷寒雜病論》,這個「卒病」和「雜病」的改變,意思就很不同了。原來我提倡的是「卒病」,卒病是相對於「痼疾」而言,卒病即是突然發生之新病,痼疾是指素有難愈之舊病。故此卒病與痼疾的概念,中間是包含了「新病」與「舊病」的含義在內,新舊病只是指時間的新和久,卒病和痼疾則在此基礎上,多了疾病突然發生與經久難愈之意在內。

討論卒病和痼疾的關係,是我整本書的主旨。在《金匱要略》我有一段話:「夫病痼疾,加以卒病,當先治其卒病,後乃治其痼疾也。」卒病是指突然發生的病,這當然值得重視,但是如果卒病加於痼疾之上,用你們現代的話說,本身已經有一些病情或者體質狀況,但又再突然患有新的病,面對如此複雜的問題,該怎樣治療?這就是我全書反覆論述的內容。

實際上我書中記載的病情,大都並非專門討論短期、急性的病。實際上只要切中病機,不管病時新久,療效都是一樣的。例如我在《金匱要略》婦人病篇之中有一句話說:「婦人之病,因虛、積冷、結氣,為諸經水斷絕,至有歷年……」,後面也提到了,即使面對如此複雜長期的病情,也可以「行其針藥,治危得安」,我是一再提醒,不管病情如何複雜,也是能夠有速效的。

 

學生:你的書對我們來說,不容易看呢!例如《傷寒論》,能夠讀懂前面太陽病篇已經很好了,越是後面越複雜,可能就因此產生很多誤解吧。

 

仲景:臨床就是如此複雜,面對複雜的病情,如何可以疏理清晰的思路,這就是我們需要的思維訓練。這的確是不容易,所以自古上工都是少數,我們在說的「中醫」是甚麼?這就看你自己的要求到哪水平了。

就像你們說的慢性病,其實慢性病的出現,一方面是患者自己不懂養生、不懂幫自己康復,於是病就演變成長期了;另一方面,慢性病也代表整個醫療水平低下,對某些疾病無法快速治愈,於是病就拖長了。這兩者之中,以後者為主要,假設社會上大部分醫師都懂得快速治好病,那麼病人也必然會知道,生病就要趕快應診吧!

所以說,慢性病本身是否存在,其實正是反映著醫師的水平問題。如果醫師水平夠高,尤其是達到了上工未病就能夠診察的水平,那麼病就不會演變成慢性了 。

 

學生:張老師您的想法,認為「慢性病」是由於醫師水平不足,導致療效較慢,因此導致該病演變成慢性,這一點我明白,的確存在這種現象。可是現代「慢性病」的定義,是指病程長而且發展緩慢的疾病,例如心臟病、中風、癌症、糖尿病等病,這些病並非突然發生的,所以說是慢性病,這似乎也並非只是醫者水平問題吧?或者反映這些病的成因是逐步累積而成的?

 

仲景:這還是同一個問題,這些病名首先主要從西醫角度提出,而「慢性病」這種概念也基本上是現代才有,過去我們也沒有「慢病」這種說法,而只有剛才說的「卒病與痼疾」、「新病與舊病」。

病可有快慢緩急之分,但不代表這就用來區分外感內傷。你提出這問題,隱含意思是「慢性病就是內傷雜病」,沒有外感邪氣,故此病情較慢。就如您提到的這些病,你可以說這裡面不可以有外感嗎?外感病不可以延綿多年甚至數十年嗎?甚至說,外感和內傷是截然相反的分類嗎?內傷基礎上可否出現外感?

你們後世的人在讀我的書,以為《傷寒論》是講外感病,《金匱要略》是講內傷雜病,這種分類就已經跟我的原意相差太遠了!我原本寫的是一部書啊,沒說要分開兩類病論述。外感內傷互相兼夾的情況相當普遍,臨床上難以截然區分兩者,因此我的書才合併一起討論,以便深入分析複雜病情。

這些所謂「慢性病」之所以慢性,坦白說,這只是在西醫上對這些病情的療效不足所致。例如說糖尿病是慢性病,西醫上療效迅速嗎?他們可能有藥物可以很快控制血糖,但是病沒有真正好過來,仍然會一直發展,故此病人沒有真正治愈。如果治愈了,病人不需要接受治療,這就不再是慢性病了。

 

學生:明白了!這其實還是我們的問題!如果能夠快速治好的話,根本就不會變成慢性病了。但我想追問,我們也經常說,疾病有三因,內因外因不內外因,比如某病人因為吃太多肉、飲食太過,導致脾胃受傷,如果我只是用藥給他治好了脾胃,可是他的生活習慣沒改變,他也會繼續生病啊?這還是會變成慢性病,我想這也是現代慢性病提倡的一種觀點,他們認為慢性病需要從預防入手。

 

仲景:這種想法跟我提到的沒有矛盾。一位高水平的醫師,除了能夠「治好」病人之外,在未病之前,能夠指出患者的生活致病成因,然後加以提醒預防,這才是治本之道。這在我的書中,也經常提到這些疾病成因,在《金匱要略》開篇就說:

若人能養慎,不令邪風干忤經絡,適中經絡,未流傳腑臟,即醫治之。四肢纔覺重滯,即導引吐內,鍼灸膏摩,勿令九竅閉塞。更能無犯王法,禽獸災傷,房室勿令竭乏,服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘,不遺形體有衰;病則無由入其腠理。

這其實還是同一個問題,所謂「上工治未病」,說要防治慢性病,「上工」才是最重要的!如果患者自己能夠懂得診察,知道是否容易患有慢性病,那麼這個世界就不會有那麼多病人了!問題就是他們不懂診察啊。所謂「上工治未病」,重點是上工具有極佳的診察能力,能夠在疾病發生之前就發現,因此能夠告訴病人怎樣改變預防。

因此,若要預防「慢性病」,在中醫的角度看,重點不是做更多「宣傳教育」,而是需要培養更多「上工」,才能真正造福人民。

 

學生:真是當頭棒喝!我還一直想著,應該怎樣向老百姓推廣中醫知識,預防慢性病發生,似乎這想錯方向了。

 

仲景:我們想要老百姓都懂醫學,懂得防病養生,這當然是我們美好的願望。可是不可能人人當醫師,要治未病仍是上工的特有能力。只要做好我們自身,提升自己的醫術水平,才能夠真正的幫助人民,才能夠消除「慢性病」。

正如剛才提到,《至真要大論》之中問到如何可以達到療效「桴鼓相應」?岐伯的答案是:「審察病機,無失氣宜」,這正是獲得速效的關鍵,就是我們懂得診察疾病原因的機要,我們看透天地人之氣的運作,才能夠判斷如何預防與治療。

而在《素問·徵四失論篇》也提到醫者為何療效不能做到「十全」的原因:「所以不十全者,精神不專,志意不理,外內相失,故時疑殆」,這段話從正面的說,如果要有上佳療效,就必須要醫者的精神專精,意志理路清晰,這更是能夠準確診察病情、判斷病機的背後關鍵。

如此種種也在提醒我們,想要提升臨床療效,最重要的是提升自己的醫術能力。所謂「發展中醫」並非在於培養更多醫師、建立更多醫院診所,當有更多人成為上工,展現出桴鼓神效,才是真正的中醫發展。

 

學生:感謝恩師教誨!學生定當努力,提升自己!

 

本文原載於《杏林新綠》第十七期,(香港浸會大學中醫藥學會刊物,2016),頁43-48.

 

 

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