《原劑量經方治驗錄》

FACEBOOK3.1

作者:李宇銘

出版社:中國中醫藥出版社出版(內地簡體字書)

ISBN:978-7-5132-2008-8

定價:人民幣38元(港幣約61元)

出版年月:2014年9月

頁數:449頁

如欲訂購,可以在大陸網站如「當當網」、「京東商城」、「亞馬遜」、「淘寶網」等網站訂購;香港朋友請按此進入【李宇銘博士專頁】留名。

 

 

恢復經方原貌

顛覆靈活加減的常識

堅持原方及原方劑量

還原「一劑知、兩劑已」的神奇療效

 

本書匯集了作者在臨床上運用經方的病案,及其對經方應用的心得體會與理論研討。本書與一般經方病案之別在於,作者嘗試嚴格按照張仲景的原方,不加減,或只按原書加減法加減,且按漢代劑量一兩約等於現代15g折算經方藥量。書中收集了約三百例病案,大部分療效顯著,體現了經方「一劑知、兩劑已」的速效,打破了古方不能今用、經方必須靈活加減、原方劑量過大等觀點。

 

【敬告讀者】

本書所載的方藥劑量,與現代中醫處方用藥習慣截然不同,其中不少病案的藥物劑量頗大,必須熟悉張仲景經方理論才能準確使用,反之若用藥不準,亦可迅速導致不良反應!千萬別因病案中之藥味數較少,誤以為效果緩和,盲目按著書中方藥處方或自醫。


 


 

【目錄】

李致重教授推薦序

自序——原方原量是經方運用的高層飛躍

緒論——原方原量的基本觀念

 

【上篇:走上原方之路】

經方的理論特點

經方藥量衡重摺算芻議

實測稱重藥物綜合表

經方原方劑量應用臨床體會

 

【中篇:經方原方醫案300例】

感冒

  1. 桂枝湯案

[專題討論:桂枝湯原方原藥]

……

發熱

咳嗽

哮喘

氣短

心悸

胸痹心痛

不寐

癲狂癇

胃痛

胃痞滿

納呆

呃逆

氣上沖

噎嗝(梅核氣)

腹痛

腹脹

下腹痛

便秘

便血

脅痛

黃疸

頭痛

眩暈

昏譫

中風

痙病

癃閉

失禁

淋證

頸背痛

腰痛

痿證

麻木

身體疼痛

肢體疼痛

關節疼痛

眼瞼下垂

流淚流涎

目赤

目眵多

咽痛

失音

口苦

牙痛

耳聾

濕疹

癮疹

風瘙癢

水痘

痤瘡

月經病

 

【下篇:辨證論治原意】

辨證論治本義

辨證論治的思維過程

辨證論治的五種誤用

《黃帝內經》的醫生分等

望聞問切的順序與重要性

經方辨證應用的三種方法

學習應用經方的三大常見問題

後記

 

 


 

李致重教授《推薦序》

 

中醫與西醫是完全不同的兩種醫學科學體系,各自都包含着基礎科學、臨床技術和臨床經驗三個層面的內容。其中的基礎科學,決定並代表着兩種醫學各自的本質屬性。如果把中醫比作一棵碩果累累的大樹,那麼,中國傳統文化中的文、史、哲(尤其是哲學)是其根,《黃帝內經》為代表的基礎科學體系是其本,《傷寒雜病論》為代表的辨證論治的臨床技術體系是其主幹,內、外、婦、兒各科與方劑、藥物等則是其分枝、花葉與果實。這裡到根、本和主要枝幹是中醫學的主體,中華中醫之魂。中醫基礎科學體系,包括藏象、病機、診治、治則、方劑、中藥六大範疇。以《傷寒雜病論》為代表的辨證論治的臨床技術體系,包括外感病與雜病兩大部分。它在《黃帝內經》藏象、病機、診治、治則的理論基礎上,創立了“證候—四診—病機—治則—方劑—藥物—療效”環環相扣的,辨證論治的臨床技術體系。而且,中醫基礎科學體系中方劑、中藥這兩大範疇,應當是張仲景在前人基礎上的成功總結與發揮。長期年來,《黃帝內經》與《傷寒雜病論》一直被人們奉為中國的經典醫著,為中華民族的防病治病做出了卓越的貢獻。德國的漢學家、中醫學家M.波克特教授2005年在北京一次學術演講時說:“中醫是一門成熟的科學,而且在兩千年前就達到了成熟科學的水平。”這一說法,代表了當代國際上有見地的漢學家對中醫學本質的準確評價。

歷史與實踐表明,中醫經典醫著,須臾不可偏離。如果將自己從業中醫五十多年的經驗與體會概括為一句話,那就是“做一輩子臨床,讀一輩經典”。這一輩子里,需要我們在讀經典、做臨床中,按照先後步驟在三個層面上,不斷地學習和思考。第一步是熟讀,要做到“使其言如出於吾之口”。趁年輕時熟背《傷寒雜病論》和《黃帝內經》的重要章節,以及溫病學家的代表著作,十分必要。第二步是精思,要做到“使其意如出於吾之心”。以《傷寒雜病論》為例,需要對全書的從同一類的證候,同一類的方劑,以及用藥規律這三方面,進行深入細緻的分析研究。以期對其辨證論治的思維程式與方法,逐步達到心領神會。第三步是善用,隨時帶着臨床中的具體問題,在學中用,在用中學,逐步做到融會貫通,運用自如,左右逢源。只有邁入善用這一步,才能夠真正體會到中醫經典醫著不朽的價值和作用。

原劑量經方的研究,是讀經典、做臨床中值得人們高度關注的重要課題之一。《原劑量經方實驗錄》,為我們帶了一個好頭。中醫臨床用藥與西醫臨床用藥的最大區別是,中醫以方劑為中心,而不是以藥物為中心。中醫臨床上交給病人的是一張特定的、完整的配方,而不是一些獨立的、定型的藥物商品名稱。這一張配方代表着醫生治療病人當下病情所用的具體方劑,構成這一方劑的君、臣、佐、使的配伍關係,以治則為根據,以病機為準繩。其中每一味藥物的選擇與用量,是由方劑配伍的需要而決定的。就是說,治則是針對病機而制訂的戰略決策,方劑是針對病機而確立的戰術部署,藥物是戰術部署中所需要的不同軍種、兵種的配備。至於具體軍種、兵種在戰術部署中發揮什麼作用,那是擔任指揮者的醫生所做的戰術安排,而不是具體軍種、兵種的獨立行為。從這個意義上看,人們常說的“用藥如用兵”,其實是“用方如用兵”。臨床上如欲辛涼解表、宣肺瀉熱,張仲景用的是越婢湯、麻杏石甘湯,吳鞠通用的是銀翹散、桑菊飲。兩者方劑中辛涼解表、宣肺瀉熱的主要藥物,選擇以及用量標準完全不同,不可相比,但是兩者在臨床上卻是異曲同功,效果如一。可見中醫臨床以方劑為中心,而不是以藥物為中心這一特色,是原劑量經方研究中不容忽出的一個重要課題。當代相關中藥教材中,對每一味藥物的“常用量”,都有具體的規定。依我看,以原劑量經方為參照,以治則為根據,以病機為準繩,以方劑為中心的藥物選擇與用量,才是符合中醫用藥特色的本來標準。

當今中國的中醫學術狀況,正處在一個數典忘祖,離經判道的特殊時期。進入21世紀以來,實現中華民族的偉大復興的潮流,正向我們走來。與此同時,告別中醫西化,實現中醫復興,已經逐步引起了社會各階層的普遍認同與高度關注。實現中醫的復興夢,首先要從重新複習中醫經典,臨床用好中醫經典起步。因為重鑄中華中醫之魂,回歸《黃帝內經》和《傷寒雜病論》為代表的中醫基礎科學體系與臨床技術體系,歷史地落在了當代中醫學子們的肩上。當此之時,一批有志於中醫的年輕人,正不斷地凝聚到復興中醫的隊伍中來。高徒李宇銘,就是其中的一員。

古往今來,舉凡學術的進步,既需要層出不窮、矢志不移的莘莘學子,更需要學術自由、民主,平等討論、爭鳴的環境。隨着國內改革開放的深入發展,相信這些條件和環境將逐步成熟。荀子在談到學術交流、討論、爭鳴的風氣與原則時說:“以仁心說,以學心聽,以公心辨”。倘若能夠儘快地營造出這樣一種和諧的學術氛圍,實現中醫的復興,其實並不困難。而這正是我們的希望所在。

李宇銘是香港開辦中醫教育以來成長起來的新一代年輕中醫。他天資聰敏,治學認真,勤於鑽研,善於質疑,思路開闊,熱心臨床。進入中醫殿堂十多年來,他以對中華民族傳統文化的敬畏之心和對中醫學的濃厚興趣,於大學畢業之後,先讀碩士,再讀博士,接着從事中醫博士後研究。在北京學習、工作的近年裡,他對《傷寒論》的研究不斷深入。《原劑量經方實驗錄》中所迸發的思想火花與獨到見解,對於促進《傷寒論》的研究,具有借鑒和啟迪的意義。該書的出版對於弘揚自由、民主的學風,展開學術交流、討論和爭鳴,也將起到積極的推動作用。值《原劑量經方實驗錄》出版之際,樂為之序。

 

李 致 重

2014年3月28日於北京

 


 

 

自序——原方原量是經方運用的高層飛躍

 

2010年暑期,我在菲律賓一個農村義診的時候,有一個案例讓我終生難忘。患者是一位36歲的女士,身體瘦小,患了精神病21年,每天晚上,她都會自言自語,到處遊走,如鬼神附身一樣,但是每到白天就恢復正常。當地的西醫也束手無策,只能注射鎮靜劑,卻依舊發病,天天如是。

假如你遇到這樣的病人,會怎麼想?會否認為中醫能治好這樣的病人?或者覺得中醫就算可以治療這樣的病,但是效果也不可能迅速?

當時,我想到了《傷寒論》第144條這句話:“婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室。”再仔細診斷之後,決定選用“小柴胡湯”原方以及原方劑量給患者作治療,方葯如下:北柴胡125g,黃芩45g,生半夏45g,生薑45g(切片),党參45g,炙甘草45g,紅棗30g(切開)。2劑。以水12杯,煎剩下6杯,去渣,再煎剩下3杯,分3次服。

患者吃完了這兩劑葯以後回來複診,其母親告訴我,她已經不再晚上到處遊走、胡亂說話,只是有點睡眠不好,終於變回正常人了!為了鞏固療效,我們再給她開兩劑葯,後來,她恢復正常生活,能夠與母親一起在田野勞動。1年後隨訪,也沒有複發(詳細病案請參閱本書“癲狂癇:小柴胡湯案”) 。

就這樣一個簡單的故事,會否讓你對中醫的印象徹底改觀?中醫是否還可以叫做“慢郎中”?竟然可以這樣子開中藥方?!

這故事並非個別例子,在我親身嘗試運用經方原方的過程之中,這樣“一劑知、兩劑已”的案例,實在太多太多了!讓我感受到傳統中醫學的神奇,只能夠用“震撼”二字來形容!本書是我在實踐使用經方的真實寫照。

 

  1. “驚慌實驗錄”——我是如何走上經方原方之路的

在我讀本科的時候,主講《傷寒論》課程的老師李致重教授,他認為漢代劑量的折算方式,是以《傷寒論》六版教材為依據,柯雪帆教授提出“一兩等於15.625g”的考證最為合理,後來我也看過一些相關資料,認為這一考證可信,可是又出現了一種矛盾:為何臨床上沒有看到有中醫大夫這樣用方?甚至也沒聽過有“經方家”“傷寒家”這樣用方,也沒看到過有多少病案是按這種用法。

既然出現了“理論”與“現實”的脫節,又沒有老師能夠給我完滿的答覆,於是,我決定做一種“實驗”,就是自己親嘗這種方藥劑量,看看這種折算方法是否合理。最開始的時候,是在自己感冒了,就開出一個桂枝湯原方,原方是“桂枝三兩、芍藥三兩、生薑三兩、炙甘草二兩、大棗十二枚”,大概按一兩等於15g來換算,那麼就是處方“桂枝45g,白芍45g,生薑45g,炙甘草30g,大棗12個”,也要按照原方的煎服法,7碗水煎剩下3碗水(漢代一升等於200ml,約等於一碗的容量),一天分3次服。甚至連方後注的醫囑也儘力遵照,喝葯後啜熱稀粥、蓋被子取微汗。

傷寒學界里有一本名著叫《經方實驗錄》,因此,我這一種“實驗”,初時同學們都戲言是“驚慌實驗錄”!坦言,一開始用這種劑量來“自療”,心裡是不太踏實的,但是到了後來,自己嘗多了,發現完全沒問題,而且療效迅速而顯著,往往一兩劑葯就好了,這增強了我對經方使用的信心。再後來,當自己的親友生病時,我也敢用這種方法處方用藥,逐漸形成了一種觀念:只要辨證準確,肯定是那一種方證,開上原方自然效如桴鼓!

由於經方的原方劑量看似較大,到藥店抓藥時經常出現困難,會讓抓藥的人說三道四,甚至不敢給你拿葯。面對這些,雖然也感到無奈,但是也明白這是正常現象,藥店的人對患者負責,應該對不常見的藥方警惕。有時候,為了避免問題發生,我會用一種折衷的方式,例如將上述的桂枝湯分成三劑葯來開,即是“桂枝15g,赤芍15g,生薑15g,炙甘草10g,大棗4枚”,回家後自己再將三劑葯放在一起熬,實際結果是一樣的。從這個角度看,其實一劑的劑量不算大,只是一天多服幾劑而已。當這種原方劑量的處方開多了,某些藥店也熟悉了我這種做法,見怪不怪了,甚至有親戚朋友聽抓藥的人說:“這位醫師肯定是來自北方的大夫,藥味數這麼少,而且這麼大量,已經很少有這樣高水平的醫師了”。

2010年我使用經方有了一次飛躍。我與香港的醫師好友組織了一個慈善組織叫“全仁中醫”,在奇妙的機緣下,我們能夠到菲律賓一處偏遠農村進行中醫的義診服務。在2010年的8、9月,我到了當地進行四周的義診,我們還刻意從中國內地購買了中藥飲片,運送到當地去,大約七十多種中藥,全都是經方最常用的藥物,這是由於在貧窮的地區,資源不足,買葯困難,而經方藥味數少,對於義診服務尤為合適。另一方面,只準備這些藥物,亦逼迫我們臨床只能使用經方,對於年輕中醫師來說是一種鍛煉提升。因藥物來源由我們掌握,確保了藥物質量,我處方時十分放心。

在菲律賓義診的過程中,我堅持使用原方以及原方劑量。假若病情較輕能夠使用針灸治癒則不開中藥,假若針灸難以解決問題,則全部讓我來開經方治療。

要強調,我當時堅持一種做法:所有需要開出中藥處方的患者,均開出經方原方原劑量,且不會隨便加減。以前不少中醫認為“古方不能今用”,以為經方藥味數少,不能適合現代臨床的複雜病情,因此需要“靈活加減”。我對於這種看法有所保留,道理很簡單,張仲景的時代,同樣可以面對複雜的病情,誰可以證明現代必然比過去病情複雜?只是張仲景在治病的時候,如面對複雜病情,未必一次過解決所有問題,而是分清先後緩急,集中擊破一點,核心病機解決了,多種問題迎刃而解。

在菲律賓“密集”使用經方,我感受到經方的威力,每每是“一劑知、兩劑已”!即使許多嚴重的疾病、慢性頑固的病證,使用經方同樣可獲得速效,這是多麼振奮人心!因此,在2011年,我又到菲律賓去義診五周,再次實踐使用經方原方,又一次獲得了同樣的效果,這堅信經方原劑量可以用於現代臨床,也為我使用經方原劑量打下重要基礎。

 

  1. 兩味葯能治好病,絕不用三味葯!——為何堅持原方

為何我會如此堅持使用原方?這或許跟我另一種學中醫的態度有關。恩師李致重教授曾經訓勉我們一句話:“兩味葯能治好病,絕對不用三味葯!”這句話,是教導我們初學中醫的年輕人,要培養用藥簡潔的習慣,處方加減一味葯,要像張仲景那樣嚴謹、精確。

李教授年輕的時候,在山西的基層行醫,他憶述以前行醫時,他的老師柴浩然先生,處方几味葯就能治病。李教授年少時跟隨他學習,後來他也被患者冠以“李一劑”的美譽,就是說他常常開藥一劑即治癒疾病。李教授說:“早年中醫治病每每只是開一兩劑葯,最多只是三劑,哪裡像現在這樣動輒五劑七劑?能夠治病迅速,葯少功專是關鍵。”

對於李教授這些話,當初只覺得距離自己很遙遠,讀本科的時候還未懂得看病,怎麼說自己能夠取得速效?可是,在我自己的臨床學習中,我會先掌握每一種“典型”的知識,其後再理清“典型”與“不典型”的關係,這就是所謂的“知常達變”。例如學習脈象,假如我未能弄懂二十八脈每一種典型的脈形,一開始就不斷接觸各種複合脈象,怎能學會診脈?例如學習辨認中藥,應當先從辨認優質的藥物入手,其後再學習辨別次等、偽劣假冒的藥材。

在學習用方的時候,我也抱持這一種態度,認為學方應當先學會用“原方”,假如我不懂得應用原方,怎麼可能懂得“靈活加減”?其實,現在很多中醫學生也明白這一道理,但是只停留在理論的層面,就是學習理論課時學原方,可是一到了臨床,就立刻靈活加減,沒有嘗過用原方。

再者,一個年輕中醫,剛畢業的時候,比如說治療普通感冒,一開始曾用15味葯治癒,下一次再面對同一種感冒的時候,因為之前曾經用同樣方法取效,以後就不敢減味而用14味葯,難以回頭了。

學習方劑,應當從小方、原方入手。而在各種方劑之中,最典型、最具代表性的方劑,肯定是“經方”了,經方被譽為“醫方之祖”,是後世各種方劑的源頭,因此直接學習經方原方的應用,就是“直搗黃龍”,是學習方藥理論的最佳捷徑。

縱觀古代中醫的藥方,絕大部份都是藥味精鍊,可以說藥味少的藥方才是中醫的“王道”,可是中醫走到了現代,產生了巨大的變化。據統計,一般中醫院的臨床大夫處方在11-20味葯之間,實際上不少中醫都知道,有中醫習慣開上二三十味葯,甚至四五十味葯的也有,我也曾經見過開上百種葯的中醫處方。開大方似乎已經成為了中醫界的“常”,似乎處方藥味少的反而成為了異類。

 

  1. 開大方”的無奈——學習都應從模仿入手

為何現代臨床中醫習慣“開大方”?這裡面有許多因素。例如醫者自身信心不足,對於疾病把握不準,希望透過“大包圍”的手段,多開點葯,總有些藥物對症吧!撫心自問,現代有多少中醫,敢開出三味葯的處方就打發病人回家?另外,開多點葯,也能夠有多點“回扣”,不少醫院、診所,醫師都能夠從處方中獲得利益,變相鼓勵中醫多開點葯。

實際上,不少中醫開大方,也是出於無奈。由於中醫的診費過低,單靠診金醫師不能生存,於是只能夠透過開藥來補貼了。另外,患者也習慣了“開大方”,一些患者見到處方中只有了了幾味葯,就會質疑大夫的水平,甚至以後不再看這大夫。還有一個更深層的原因,由於《中國藥典》對於每一味葯有劑量的限制,假若藥物“超量”則需要承擔風險,可是,假若單純按照《中國藥典》的“常用量”治病,很多時難以獲得速效,因此臨床大夫迫於無奈,在無法增加單味葯的劑量時,就只能選擇在相近藥性的藥物進行加味,不能“單槍匹馬”,起碼能讓“一小隊”藥物團結起來,增強藥方的力量。實際上,許多臨床大夫處方看上去每一味藥物劑量“輕靈”,但全方加起來的總劑量,已經是“狼虎之劑”了。

“開大方”的原因還有一種解釋,甚至把經方的理論也拉上來,某些醫家認為經方有不少是“合方”使用的,在處方時大可把幾個方合起來用,不是也符合仲景之意嗎?當然,這也是一種想象。舉例來說,例如有一個病人表證未解,但是因陽虛較重而出現腹瀉,從“合方”的角度去想,或許會想到開一個“桂枝湯加四逆湯”的合方,現在的“扶陽派”也常常會開出這樣的處方。但是仔細想想,《傷寒論》原文怎麼說的?91條說:“傷寒,醫下之,續得下利清谷不止,身疼痛者,急當救里;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯”,按先後緩急分治表裡,仲景學說有明確指示,將兩方合起來使用,並非仲景原意。實際上,在仲景書中的“合方”數量並不多,基本上只有表郁輕證三方(另似乎還有柴胡桂枝湯,但此方實際上並非合方,而是桂枝湯加味),這三方所針對的病機特殊,並非是簡單出現兩種病機而兩方合用(參《傷寒解外方證原意·表郁輕證並非病情較輕》一文)。經方能夠如此葯少精鍊,主要原因在於看到“多病機共存”的複雜病情,而張仲景選擇其中最核心、關鍵、首要的病機,若以“合方”來同時解決多種病機,與張仲景的診療思想基本相反。

在這種中醫環境的前提下,初學中醫者每感迷惘,幾乎所有醫師異口同聲的說:“不用拘泥原方!”認為臨床千變萬化,古人這些東西與未必能夠適合現代臨床。對於這種說法,首先我表示不太理解,“拘泥”一詞本身就是不恰當,任何事都不應該拘泥,人就不應該盲目的執着於某些事情,但是,“擇善固執”何嘗不是一件美事?假如堅持原方是學習的必經過程,哪又如何跟拘泥有關?再者,難道古人的病證都是如此簡單?現代許多病就是古代沒有的?這些“推論”究竟是客觀的研究結果,抑或是我們對古人的一種假想?更多的時候,其實是否為了安慰自己,讓自己“隨意加減”的時候可以安心一點。

無論學習任何事情,我們都是從“模仿”入手。例如學習游泳,首先必須學習標準泳姿,因為這才是最直接學好的方法;又如學習書法,一開始就是臨摹,學習了多個書法家的字體後,自然能夠形成自己的風格;又如學習唱歌,初時當然是唱別人的歌,不可能一開始就要自己創作新歌自彈自唱。可是,現在學習“經方”,往往出現了“未學行、先學走”的奇怪現象,就是原方還未“模仿”學到,就開靈活組方,這是否本末倒置?

在中學時,我是排球校隊的隊長,訓練的時候教練時常訓示我們:一開始千萬別練壞“手勢”,貪方便用錯誤的姿勢來打球,以後要改回來就很難了!要練好技術,一開始就要從基本功開始,重複練習標準的動作,持之以恆,以後就能揮灑自如了。學習開方子也是一樣。

 

  1. 不傳之秘在於量?——學習處方藥劑量的難在“不懂”

中醫界里有一句名言:“中醫不傳之秘在於量”,為何劑量會“不傳”?我認為有三種情況:

其中一種看法是不告訴你劑量,讓你無法開方。就算告訴了你方劑的藥物組成,可是不告訴你劑量,等於得物無所用,沒法抓藥,這類似於“秘方”的意思。這觀點在現代已經意義不大,現代的資訊發達,知識流通,沒多少秘密了。就算是古代,有一些名醫如葉天士的《臨證指南醫案》、薛生白的《濕熱條辨》,他們的書中都沒有列出藥物劑量,你說他們是因為不想不告訴你嗎?抑或是他們對劑量本身不夠重視?

第二種觀點,並非醫者的自私不想傳下去,而是不敢胡亂傳授。這就如《千金要方》的一句話說:“江南諸師,秘仲景要方而不傳”,這句話的一般解釋是,江南的醫師非常自私,不把收藏的仲景方公諸同好,但也有另一種更“善良”的解釋,說是由於這些醫師知道這些方太厲害了,也是太愛惜了,不敢隨意公開,非其人不授。確實有這樣的情況,例如一些普通百姓不懂醫理,只是掌握了幾張藥方,假如藥方中寫上了具藥量,他們就可能會隨便使用,執方欲加,對病用方,因此,這也是一些醫家不敢隨便寫上劑量的原因,就是怕“誤傳”了。

還有第三種觀點,而這一種觀點,我想是現代最為普遍的情況,由於劑量問題本身音響因素太多、太複雜,還沒有一套具體規定,故此無法“傳授”。例如在我們學習方劑學、中藥學以及任何一門中醫臨床課程時,皆沒有系統講授劑量理論。處方用量,大概只懂得一種說法——按照君、臣、佐、使來確定藥量比重。但是這“理論”並不能適合所有方劑,顯然君葯也不一定是藥量最大的。除了藥量大小以外,劑量與功效之間有何關係?藥物之間的配伍比例如何影響功效?這些問題,似乎甚難回答,只能在個別方劑中有所提及,未能形成理論體系。我相信絕大部分醫家,對於劑量的問題,不是不想告訴你,而是不懂怎樣告訴你。

其實,學習劑量理論的最佳途徑,就是學習經方!這並非筆者“賣花贊花香”的廣告宣傳,這是由於經方是非常重視劑量問題的。在本書中《經方的理論特點》一文中指出,經方的獨特之處,加減一葯即成新方,而且加減一葯亦會影響方葯本身其他藥物的劑量,再者,單就《傷寒論》中已經有多種“同葯異方”的現象,即是兩首方的藥物組成相同,可是由於劑量不同而成新方。從這些方葯的特殊理論來看,“經方”的概念並非單純的藥物組成,而必須將“劑量”包括在內,張仲景十分重視每一味藥物的劑量。筆者在攻讀碩士研究生與博士時所研究的正是經方中一些藥物的“劑量與功效關係”,例如桂枝一葯,張仲景使用二兩、三兩、四兩桂枝的時候,所產生的功效是截然不同的,可知張仲景處方藥物劑量並非“隨便加減”,而是慎重的考慮到證候、病機、劑量與功效的“證機量效”一線貫穿的關係。因此,若要學習劑量,學習經方依然是最佳選擇。

張仲景真是十分偉大啊!在他的書中,每一首方劑均是寫明劑量,並非“秘而不傳”!仲景書是首部中醫臨床經典,奠定了方葯的劑量理論,剩下就是我們能否讀懂張仲景的理論而已。實際上,從學習的角度來看,只要“模仿”多了,知道劑量的“常”,就自然學會怎樣“變”。

 

  1. “懂不懂煎藥?”——恢復古中醫原貌

再說中藥煎服法,不知從何時開始,出現了一種奇怪現象,就是醫生會問病人:“懂不懂得煎藥?”甚至默認病人懂得煎藥而從不過問。

或許很多人都不察覺這有什麼問題,由於現代對於中藥有統一的“煎藥方法”:將飲片放進砂鍋中,加水浸泡過葯面約3~5厘米,浸泡半小時,武火煎開以後改文火,煎煮約30分鐘即成;然後再煎一遍,將兩次的藥液混合,再分開兩次服用。大概這一種“標準”,已經深刻的印在每一位中醫的腦中,甚至大部分患者都懂得這種“煎藥方法”。

可是,我們回顧一下中醫經典,甚至歷代的方書、醫書,哪裡可以找到一種“標準”的煎藥方法,能夠通用在所有方劑?沒有!莫說經方,歷代大部份方劑均是在方後附上煎服方法。顯然,自古以來的中醫治病處方,均是醫生教導每一位患者如何煎藥,按具體病情、處方而確定煎藥方法,可是,現在這一個“如何煎藥”問題,變得簡單了,全由患者及家屬,認為病人自己應該懂得煎藥,而不需要醫生費神。這樣想起來,是不是很奇怪?

這一種煎藥“標準化”,究竟從何時開始普及起來?因何而起?有何理論依據?筆者無從考證,只知道是現代中醫的產物。這一種“標準化”雖然給中醫師帶來了少花口舌的便利,但是卻同時產生了不少惡果。我們看古代方書的時候,只學習他們的藥物組成,所有“煎服法”都忽略了,這才是真正“古方不能今用”的原因!無法徹底體現古人用藥面貌。另外,古方的煎服法,大多不是一天只服用一次,而是按照方葯、病證、體質,選用最適合的藥物、劑量以及煎服法,這種“標準化”大大局限了中醫本身的“靈活性”,使中醫治病變得僵化。為何當今中醫常常被人垢病療效慢,說“急病找西醫,中醫慢調理”?相信這與煎藥法的“標準化”亦有密切關係。

 

  1. “仲景再現”——本書的經方醫案特色

為了反映仲景原意,再現經方原貌,筆者努力嘗試使用經方原方原劑量,並儘力遵照原方的煎服法、方後醫囑。此外,處方藥物亦講求本源藥材,例如漢代的芍藥當為“赤芍”,又如葛根當為現代的“柴葛根”而非“粉葛根”,張仲景用半夏應當是旱半夏而非水半夏,而且半夏當為生用而未經過炮製等等。總之,力求原意,是本書收載病案的基本態度。

本書收載了筆者親身臨床處方的醫案約300例,這些病案具有幾項特色:療效快速顯著,大部份病案在2-3診次即告結束,病案內容短小精幹,節奏明快,容易閱讀。全部病案均為筆者親身驗證處方,病案書寫格式統一,診治風格接近。部份病案並非“完整病案”,即是沒有完全治療患者所有毛病,這是由於經方一方不能治癒所有疾病,但若以該經方解決了相應的病機,獲得了階段性的療效,收錄在案。少數病案診次較多(書中稱為“多診次病案”),且用上3~4首不同經方,演示筆者對於經方先後緩急的應用;另有少數屬於誤治、辨證不準的案例,依舊收錄本書中,作為警惕之用。

在臨床診斷時,筆者十分重視望診脈診,雖然這些資料一般記錄在每一病案的最後,卻是看病時最先獲得的。有些時候,我們甚至讓病人先不說自己有何疾病,先憑望診、脈診以推斷患者有何不適,這讓我們的問診有了清晰的方向,有的放矢。筆者在望診上主要運用《靈樞·五色》篇以及《金匱要略》中的望面診病方法,而在不少病案中亦有相關的術語記錄,例如“明堂診法”的“直下”“下極”,即是指“鼻樑”“山根”部位,讀者請參考相關經典內容。實際上,許多時診斷主要依靠的是望診,但由於診時記錄不全,未能在所有病案中體現當時的診斷資料,實為憾事。其實,望診的資料,只要變成了文字,已經與現場的面部氣色不同了(很簡單,我們無法由文字記載重新將患者的臉部描繪出來),真是“道可道,非常道”!故此閱讀病案的主要目的,不是為了學習辨證診斷,而是為了體驗經方的效果。若要學習診法,就必須通過臨床實踐訓練觀察與辨證能力。

本書在每一個醫案之後,並不進行“方解”與“按語”,這是由於本書所用的均是原方,要體現的是用方方法,無需另行解釋。實際上筆者所用的方葯並無“新意”,讀者難以在本書中學到什麼“獨特用藥經驗”,不過,筆者的用方思路,確實與教科書抑或古代注家的思想不同,在筆者運用“原方”的過程中努力尋求“原意”,對於原方的本源理論作出深入的考證,筆者曾寫作“傷寒原意”的系列叢書,其中《傷寒六經原意》中已對《傷寒論》的生理及病理理論作重新考證,提出了“三焦營衛傷寒說”的六經理論新說,《傷寒解外方證原意》與《傷寒治內方證原意》二書則對一百多首經方作出重新考證,故此,若說筆者使用經方的理論,請參閱三書。

當然,由於經方的使用方法,可以按原書理論使用,亦可以離開原書而擴大使用範圍,只要看準病機即可。實際上書中不少醫案,屬於擴大範圍應用,而不一定是完全按照原書所述病情。至於為何能夠獲效,筆者不打算仔細的介紹個人“經驗”,畢竟學習“理論”更為重要,而醫案就是客觀地記錄了治療經過,至於疾病能夠治癒的原因,不妨留待讀者思考判斷。在一些病案之後,附上了對於個別藥物的專題討論,是筆者對原方本源藥物的研究心得,也力求體現仲景原意。

本書的編排,以病名為綱,方名為目,其實病名並非嚴格的診斷,只是一種大概分類而已。尤其少部分註明“多診次病案”的案例,由於病情較為複雜,多病機共存,故此需要以多方分先後診治,逐個擊破。在許多病案之中並非以病名診斷為主,而是直接以方證病機的角度思考,尤其是臨床上許多患者並非只有單一主訴,一大堆毛病擺在眼前都需要解決,這就像《傷寒論》的原文一樣,大部分原文都沒有說誰是“主訴”,需要透過證候(臨床表現)分析而“見病知源”。

 

  1. 原方原量是經方運用的高層飛躍

堅持使用經方多年之後,我深深地體會到,運用經方原方原劑量,讓我對中醫理論有了更高層次的認識,進入了經典中醫的殿堂。這方面的親身感受太多了,尤其是在菲律賓義診,密集式使用經方的過程,我們幾乎能夠做到,開出兩劑葯,還未吃藥之前,就可以告訴患者:“你的病應該就差不多好了”,或者亦能準確地告訴患者,服藥之後只能解決某些問題,有些是之後再需另開新方治療。能夠做到判斷預後,反映我們對診斷及方藥效果的掌握有十足信心。

曾有不少中醫朋友跟我說:“您這樣堅持使用經方原方,比靈活加減和自行組方更有難度!”以前太多人強調“靈活”的重要性,其實“靈活”也有兩大類情況。有些人的靈活,是“嚴謹的靈活”,就是處方加減都是依照法度而行,具有清晰的理論;可是有些人的靈活,卻是“隨便的靈活”,沒有實踐過經方抑或各種古代的方劑,對每一位病人都重新開出新方,天天“創新”。這兩種“靈活”,就像經過體操訓練的人與普通人之間的差別,經過訓練的人能夠非常準確地完成高難度動作,而普通人或許身體也能夠“靈活”擺動,可是動作就不能重複,如何能夠上場比賽?

另一方面,運用經方原方也可以十分靈活。經方也有不少“加減法”,例如小柴胡湯的七個加減法、真武湯的四個加減法、理中丸的八個加減法等等,假若這些“加減變化”都能夠熟練記住,嚴格按照法度應用出來,這已經非常不容易,是這些經方應用的最高境界。除此之外,方與方之間的靈活變化也非常重要,例如桂枝湯加減藥物化裁可以有二十多首方,假若都能夠清楚這些方劑之間的演變關係,已經等同於“靈活加減”了。

“嚴謹的靈活”是最難做到的,既能領會經方的原意,又能靈活地應用於現代臨床。縱觀大部份經方醫案,莫說是否使用“原方劑量”,就算是原方藥物組成的亦不多見,大多有加減化裁。其實,在我認識的中醫學生之中,大都認同應該先用原方,認為這是學習中醫的正確道路,只是,初到臨床時發覺經方原方十分難用,要記住原方的藥物組成已經不容易了,如何能夠在臨床準確的記住加減法而靈活應用,故此舍難而取易,自己記住多少藥物,就開怎樣的方。因此,呼籲對經方原方的重視,喚醒我們初學醫時那種純真而追求理想狀態,告訴大家原方確能治病,是本書的主要目的。

使用經方原方劑量,可以說是從“模糊中醫學”過渡到“精確中醫學”的重要關卡。由於現在的中醫一般療效緩慢,處方藥味數多,採取“開大方”的大包圍政策,對病機診斷準確性的要求下降,使中醫理論在臨床應用變得日益“模糊”;過分強調“醫者意也”,認為大方向對了即可,十個中醫看同一個病人,可以有不同病機結論,無論怎樣解釋病機也說得通,這也是現代中醫往往不能一起“會診”的原因,彼此不能溝通。相對而言,若以原方劑量治病,由於葯少力專,療效每每迅速,必須要求診斷、用藥準確,假如不準確則無效或有副反應,經方的醫學理論十分“精確”,要求病機診斷明確,診斷與用方相應,加減一味葯、每一味葯的劑量也要求嚴格,不允許有任何模糊之處。

因此,從從“模糊”過渡到“精確”,正是中醫水平的一種高層次飛躍!張仲景的醫學理論,可以說是“精確中醫學”,具有可重複性,若能謹遵仲景原意,你我辨證必然一致,最終歸結到同一方葯之上。

鼓勵各位同道,朝着這一目標進發,鞭策自己,運用原方、堅持仲景原意,向高難度挑戰;讓自己成為治病上工,恢復古中醫學原貌,在現代再次展現中醫學的價值,提高中醫臨床療效,為人類健康獻上自己的一份力量!

 

作者

2011年11月15日

於菲律賓回京的飛機上