2010年9月10日。
我用的是這一個藥方：
赤芍45g 炙甘草30g 生薑45g
白朮45g 茯苓45g 大棗30g
1付
水8杯煎剩下3杯，分三次服。當小便利則愈。
這個藥方叫「桂枝去桂加茯苓白朮湯」，出自《傷寒論》28條。
曾有不少人跟我討論，這患者為何不用五苓散？其實用五苓散或者桂枝去桂加茯苓白朮湯，記得這一個問題，在看病當時我們也有討論過。其實這兩個方有點相似，這其實是一個雞蛋裡挑骨頭的問題，務求精益求精，希望開方用藥更加準確。假若以大方向的角度來看，既然都抓住了水氣病的核心病機，我也相信兩個方吃下去也有效，或許是功效的快慢而已。
其實這已經是到了一個《傷寒論》的學術前沿問題，我曾對此兩方做過研究，簡要言之，五苓散是不可能發汗解表的，過去一直說五苓散證是兼有表證，此說不一定成理，有太多觀點可以反駁。再者只說其中一點，假如以五苓散作為苓桂劑來看，《傷寒》沒有一個苓桂劑是會用作解表的。而桂枝去桂加茯苓白朮湯，一直以來都是學界的熱門討論話題。
五苓散與桂枝去桂加茯苓白朮湯的差異：
仔細比較兩方，同樣選用的藥物是茯苓白朮，差異就在五苓散用豬苓、澤瀉、桂枝；另一方則用芍藥和薑棗草。熟悉仲景藥法的可知，兩者都是利小便的藥方，而五苓散病位偏中下，因而因勢利導，故以豬苓澤瀉利水；桂枝去桂湯則屬表裏水停，而側重於表，因此以薑棗草帶藥通行表裏。
我思考的鑒別要點有三：
1）患者出現胃脹痛。五苓散證一般沒有這一證候，最多只有胃痞；桂枝去桂則有「心下滿微痛」，表述不同，實則指胃脹微痛，是水停心下引起的。
2）從病情來路來看。患者先受涼水而得病，現在得了高熱，病位病勢偏表；至於五苓散證，不可能有高熱，為何強調「微熱、消渴」？這是有病機因素的，因為患者本身正氣不足，正邪交爭不激烈，因而只見到微熱。
3）患者出現無汗。這是辨證關鍵。五苓散證應見汗出，腠理疏鬆而自汗出；桂枝去桂加茯苓白白朮，因為水氣鬱結在表，因而無汗。當中的但頭汗出，另一個側面反映的是身體無汗。但頭汗出也是濕病的一種特徵，《金匱》第二篇16條說：「濕家，其人但頭汗出」，茵陳蒿湯證也有但頭汗出。
為何藥後嘔吐？
藥後嘔吐並非鑒別要點，只要是水濕停滯，也可以見到嘔吐。或者吃藥太猛，覺得藥苦不好喝，也可以嘔吐。本證既然病位偏表，胃氣抗邪而有外達之勢，有嘔吐亦是常事。
延伸討論：本病例有無表證？
這討論其實也等同於「桂枝去桂加茯苓白朮湯是否有表證？」的問題。這其實看我們對表證的定義，我們一般理解「表證」就是太陽病的傷寒、中風、溫病，那麼假如超出了這三類本證的範疇，就不屬於表證。不過，假如廣義一點說，表是相對於裏，假如以「在表的證」來理解，那麼病位偏於表的，廣義來說也可以叫「表證」。
從桂枝去桂加茯苓白朮湯的方證來看，近年《傷寒論》學界對此已漸有共識，新版教材已經將之列入「類似證」中，而不是本證、兼證。就說明它不是傳統上認識的表證，可是它的病情非常相似於桂枝湯證，因此應該予以鑒別。
桂枝去桂加茯苓白朮湯證是水停於表裏，而偏於表，傳統的說法是水濕停於太陽經脈，也是同一回事吧。因為水勢停在表，鬱結比較重，叫作「水停陽鬰」，因而治法不是發汗解表，而是解開鬱結。葉天士說：「通陽不在溫，而在利小便」，桂枝去桂加茯苓白朮湯方後注強調：「利小便則愈」，桂枝去桂加茯苓白朮湯方中以「茯苓、白朮、芍藥」配伍，這一配伍在真武湯、附子湯、當歸芍藥散中也出現，屬於仲景利小便專用藥法，劉渡舟亦說此方可叫「苓芍朮甘湯」，用以將「苓桂朮甘湯」作為對舉。
順帶一提，本方去桂去芍之爭，似乎已有定論，當以去芍，然則為何仲景不說是「苓芍朮甘湯」？這還是因為「類似證」，予以鑒別太陽表證用桂枝湯，仲景示人加減法，當去桂枝。
延伸的延伸討論：
1. 去桂枝的意義：
去桂枝的意義，上文稍有討論，就是因為「苓朮芍」配伍，或者說是叫「苓芍劑」，能夠專一利小便。在桂枝去桂加茯苓白朮湯，因為水氣在表，病位偏上，因此單一利小便即可；而五苓散，因為水停在下，而且它是因為氣化不利所引起的，就是說水氣不能往上才導致小便不利，因此除了利小便之餘，也需要用苓桂配伍來使水氣上升。這是不是相當有道理？！
根據我過往的研究，這種做法是張仲景常用的藥法，例如在小柴胡湯的加減法中，小便不利就要去黃芩加茯苓，為何要去黃芩呢？又例如在小青龍湯中，小便不利需要去麻黃加茯苓，為何要去麻黃呢？這就說明在利小便的同時，仲景習慣去除有礙利水的藥，從這樣看，張仲景用藥真是非常細緻入微啊！
2. 為何過去醫家認為五苓散能解表？
現在《傷寒論》大部份的解釋，都是承襲過往主流醫家的觀點，並非就是張仲景自己的原意。例如現在說小柴胡湯是「半表半裏」，這就根本不是仲景思想，確是普遍中醫都在這樣說……
五苓散為何解釋成有表證，一是因為望文生義，看到「脈浮、微熱」，就認為是有表證，然則豬苓湯223條都說：「若脉浮、發熱、渴欲飲水、小便不利者」，為何卻沒有人說豬苓湯是有表證呢？二是因為有醫家說五苓散證是太陽「府證」，所以就猜想這應該有表，這也只是一種胡亂猜測，張仲景沒有區分甚麼叫「府證、經證」的。（試問經絡與臟腑如何分割？有何種《傷寒論》中的病證是單獨的經絡病？）
另外，關於五苓散74條「有表裏證」一詞，它可以是一種「偏義複詞」，在《傷寒論》中多次出現，例如252條：「傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯」本條是論述陽明急下的證治，如果是「無裏證」的話，怎可用大承氣湯？可見本條肯定是有裏證的，意思是無表證而有裏實證，但為甚麽原文卻寫無裏證？這就叫「偏義複詞」。再如《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇第7條：「胸痹，緩急者，薏苡附子散主之。」這裏的「緩急」是偏義複詞，緩字已無意義，急字則成爲這個複音詞的詞義。還有如《傷寒》第257條：「病人無表裏證，發熱七八日，雖脉浮數者，可下之。」這裏的「無表裏證」很明顯也是偏義複詞。可見這種修辭手法，是一種仲景常用筆法，再回看五苓散第74條的「有表裏證」，也屬偏義複詞，而這裏則重點表示有裏證，而表字已經失去其意義，只是起陪襯作用。
3. 五苓散方後注為何汗出？
五苓散的汗出，並非發汗解表，而是因為三焦水液通暢，之後的正常出汗。在230條：「可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而觧。」小柴胡湯並非發汗之劑，可是服藥之後可以見到汗出，這是因為三焦水液暢通之後的效果。五苓散也沒有啜熱稀粥，也沒有溫覆蓋被，而且桂枝用量不到1g，是不可能發汗解表的，假若這樣也能夠發汗，那麼張仲景為何要搞出個桂枝湯來？
此病案中，患者服用了桂枝去桂加茯苓白朮湯，之後也見汗出，就說明解表不一定要用發汗，也可以出汗的，這是一條「非發汗解表的路徑」，可以參考本人曾撰寫《論桂枝湯的非發汗解表機理》一文（本文亦收載於筆者著作《傷寒解外方證原意》之中）。
【李大夫介紹】
